- Histoire de la maladie :
- Diagnostic principal :
- Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) :

Observance :

- Suivi et examens médicaux :
- Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :
- Stade évolutif de la maladie (score, classification) :
- Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles :

Observations :
Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
Fait à
Date :

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

IDENTIFIANT :