Le ministre de la santé et de la prévention,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R. 2143-4 et R. 2143-5 ;
Vu la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique, notamment son article 5 ;
Vu l'avis de l'Agence de la biomédecine du 11 août 2022,
Arrête :
Article 1
Version en vigueur depuis le 01/09/2022Version en vigueur depuis le 01 septembre 2022
En application de l'article R. 2143-4 du code de la santé publique, le formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don est fixé en annexe A de cet arrêté.Article 2
Version en vigueur depuis le 01/09/2022Version en vigueur depuis le 01 septembre 2022
En application de l'article R. 2143-5 du même code, le formulaire de collecte de l'identité et des données non identifiantes du tiers donneur est fixé en annexe B de cet arrêté.Article 3
Version en vigueur depuis le 01/09/2022Version en vigueur depuis le 01 septembre 2022
Le présent arrêté entre en vigueur le 1er septembre 2022.Article 4
Version en vigueur depuis le 01/09/2022Version en vigueur depuis le 01 septembre 2022
Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.Annexe A
Version en vigueur depuis le 01/09/2022Version en vigueur depuis le 01 septembre 2022
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON
(article R. 2143-4 du code de la santé publique)
IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT
Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.
- Civilité : Madame/Monsieur
- Votre nom de naissance :
- Votre nom marital ou d'usage :
(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)
- Vos prénoms :
- Sexe : Féminin/Masculin
- Votre adresse :
Code postal : Commune :
- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)
A : (Ville et pays)
- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :
(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)
Je soussigné(e)
consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.
Fait le à
Signature :Annexe B
Version en vigueur depuis le 01/09/2024Version en vigueur depuis le 01 septembre 2024
FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)Sommaire
Identité du donneur
Données non identifiantes du donneur- âge au moment du don et pays de naissance ;
- situation familiale et professionnelle ;
- caractéristiques physiques ;
- état général au moment du don ;
- motivation du don.Identité du donneur
Label
Valeurs
Nom de naissance
Prénoms
Date de naissance
Sexe
Féminin/Masculin
Lieu de naissanceDonnées non identifiantes du donneur
- âge et pays de naissance :
Label
Valeurs
Age au moment du don
Pays de naissance
Liste de pays INSEE- situation familiale et professionnelle :
Label
Valeurs
Catégorie socio-professionnelle
Cf. liste en annexe
Statut marital
- Célibataire,
- Marié(e),
- Pacsé(e),
- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),
- Divorcé(e)
Nombre d'enfant
Niveau étude
- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges
- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent
- Diplôme du supérieur court
- (niveau bac+2)
- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4
- Diplôme de niveau bac+5 ou plus- caractéristiques physiques :
Label
Valeurs
Taille (cm)
Poids (kg)
Yeux (aspect naturel)
- Albinos,
- Bleu,
- Bleu-gris,
- Bleu-vert,
- Gris,
- Gris-vert,
- Marron,
- Marron-vert,
- Noir,
- Noisette,
- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),
- Vert
Cheveux couleur (aspect naturel)
- Blond,
- Châtains,
- Brun,
- Roux,
- Noir,
- Blanc
Cheveux nature (aspect naturel)
- Chauve
- Raides
- Bouclés / frisés
- Crépus
- Ondulés
Coloration cutanée
- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)
- Phototype 2 : Peau très claire
- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)
- Phototype 4 : Peau mate
- Phototype 5 : Peau foncée
- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire- état général au moment du don :
Label Valeurs Quel est votre état de santé général ? - Très bon
- Bon
- Moyen
- Mauvais
- Très mauvaisPratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ? - Dans certaines occasions ou rarement
- De temps en temps, tout au long de l'année
- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaineQuel est votre état de santé psychologique ? -Très bon
-Bon
-Moyen
-Mauvais
-Très mauvais
- motivation du don :
La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins
Label Valeurs J'ai entendu parler du don de gamètes -Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …)
-Par les médias ou les réseaux sociaux
-Par un professionnel de santé
-Par une association
-Autre
-Ne se prononce pasSi autre, veuillez préciser Texte libre rédigé par les soins du donneur Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité -Oui
-Non
-Ne se prononce pasSi oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes -Oui
-Non
-Ne se prononce pasSi oui, il s'agit -D'une personne de ma famille
-D'un ami ou d'une amie
-D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e)
-Ne se prononce pasJ'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement -Oui
-Non
-Ne se prononce pasJe souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s) -Oui
-Non
-Ne se prononce pasJe suis bénévole dans une ou plusieurs associations -Oui
-Non
-Ne se prononce pasJe suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse -Oui
-Non
-Ne se prononce pasJe suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons -Oui
-Non
-Ne se prononce pasPrécisez votre motivation Texte libre rédigé par les soins du donneur Courrier joint Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF Annexe
Liste des catégories socio-professionnelles
10
Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture
Agriculteurs
21
Artisans
Artisans
22
Commerçants et assimilés
Commerçants et assimilés
23
Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes
Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes
31
Professions libérales
Professions libérales
33
Cadres administratifs et techniques de la fonction publique
Cadres de la fonction publique
34
Professeurs et professions scientifiques supérieures
Professeurs et professions scientifiques
35
Professions de l'information, de l'art et des spectacles
Professions de l'information, de l'art et des spectacles
37
Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise
Cadres administratifs et commerciaux
38
Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise
Cadres techniques d'entreprise
42
Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport
Professions de l'enseignement primaire et professionnel
43
Professions intermédiaires de la santé et du travail social
Intermédiaires de la santé et du travail social
44
Ministres du culte et religieux consacrés
Religieux
45
Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité)
Intermédiaires de la fonction publique
46
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
Intermédiaires des entreprises
47
Techniciens
Techniciens
48
Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative)
Agents de maîtrise de production
52
Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé
Employés de la fonction publique
53
Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée
Policiers, militaires et agents de sécurité privée
54
Employés administratifs d'entreprise
Employés administratifs d'entreprise
55
Employés de commerce
Employés de commerce
56
Personnels des services directs aux particuliers
Personnels des services aux particuliers
62
Ouvriers qualifiés de type industriel
Ouvriers qualifiés de type industriel
63
Ouvriers qualifiés de type artisanal
Ouvriers qualifiés de type artisanal
64
Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers
Conducteurs du transport
65
Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier)
Conducteurs d'engins et magasiniers
67
Ouvriers peu qualifiés de type industriel
Ouvriers peu qualifiés de type industriel
68
Ouvriers peu qualifiés de type artisanal
Ouvriers peu qualifiés de type artisanal
69
Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture
Ouvriers agricoles
71
Anciens agriculteurs exploitants
72
Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise
74
Anciens cadres
75
Anciennes professions intermédiaires
77
Anciens employés
78
Anciens ouvriers
81
Chômeurs n'ayant jamais travaillé
83
Militaires du contingent
84
Élèves, étudiants
85
Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)
86
Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)Conformément à l'article 2 de l'arrêté du 8 mars 2024 (NOR : TSSP2407121A), ces dispositions entrent en vigueur le 1er septembre 2024.
Fait le 29 août 2022.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
J. Salomon