Le ministre de la santé et de la prévention,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R. 2143-4 et R. 2143-5 ;
Vu la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique, notamment son article 5 ;
Vu l'avis de l'Agence de la biomédecine du 11 août 2022,
Arrête :
En application de l'article R. 2143-4 du code de la santé publique, le formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don est fixé en annexe A de cet arrêté.VersionsLiens relatifs
En application de l'article R. 2143-5 du même code, le formulaire de collecte de l'identité et des données non identifiantes du tiers donneur est fixé en annexe B de cet arrêté.Versions
Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.Versions
ANNEXES
ANNEXE A
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON
(article R. 2143-4 du code de la santé publique)
IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT
Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.
- Civilité : Madame/Monsieur
- Votre nom de naissance :
- Votre nom marital ou d'usage :
(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)
- Vos prénoms :
- Sexe : Féminin/Masculin
- Votre adresse :
Code postal : Commune :
- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)
A : (Ville et pays)
- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :
(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)
Je soussigné(e)
consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.
Fait le à
Signature :Liens relatifs
ANNEXE B
FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)
Sommaire
Identité du donneur
Données non identifiantes du donneur
- âge au moment du don et pays de naissance ;
- situation familiale et professionnelle ;
- caractéristiques physiques ;
- état général au moment du don ;
- motivation du don.
Identité du donneur
Label
Valeurs
Nom de naissance
Prénoms
Date de naissance
Sexe
Féminin/Masculin
Lieu de naissance
Données non identifiantes du donneur
- âge et pays de naissance :
Label
Valeurs
Age au moment du don
Pays de naissance
Liste de pays INSEE
- situation familiale et professionnelle :
Label
Valeurs
Catégorie socio-professionnelle
Cf. liste en annexe
Statut marital
- Célibataire,
- Marié(e),
- Pacsé(e),
- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),
- Divorcé(e)
Nombre d'enfant
Niveau étude
- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges
- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent
- Diplôme du supérieur court
- (niveau bac+2)
- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4
- Diplôme de niveau bac+5 ou plus
- caractéristiques physiques :
Label
Valeurs
Taille (cm)
Poids (kg)
Yeux (aspect naturel)
- Albinos,
- Bleu,
- Bleu-gris,
- Bleu-vert,
- Gris,
- Gris-vert,
- Marron,
- Marron-vert,
- Noir,
- Noisette,
- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),
- Vert
Cheveux couleur (aspect naturel)
- Blond,
- Châtains,
- Brun,
- Roux,
- Noir,
- Blanc
Cheveux nature (aspect naturel)
- Chauve
- Raides
- Bouclés / frisés
- Crépus
- Ondulés
Coloration cutanée
- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)
- Phototype 2 : Peau très claire
- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)
- Phototype 4 : Peau mate
- Phototype 5 : Peau foncée
- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire
- état général au moment du don :
Label
Valeurs
Comment est votre état de santé général ?
- Très bon,
- Bon,
- Assez bon,
- Mauvais,
- Très mauvais
Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ?
- Dans certaines occasions ou rarement
- De temps en temps, tout au long de l'année
- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine
Quel est votre état de santé psychologique entre 0 et 10 ?
(10 très bon et 0 très mauvais)
Nombre
- motivation du don :
La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins
Label
Valeurs
J'ai entendu parler du don de gamètes
- Par une personne de mon entourage (famille, amie, travail, …)
- Par les médias ou les réseaux sociaux
Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations
Oui, Non
Je souhaite offrir à d'autres ce bonheur d'être parent
Oui, Non
J'ai moi-même connu un problème d'infertilité, dans le passé ou encore actuellement
Oui, Non
Je connais une ou plusieurs personnes qui
éprouvent des problèmes d'infertilité
Oui, Non
Si oui, ces personnes ont besoin d'un don de gamètes
Oui, Non
Si oui, il s'agit
- D'une personne de ma famille
- D'un ami ou d'une amie
- D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché
- J'ai fait un don dans l'espoir de lui/de leur faire gagner du temps d'attente
Je suis donneur de sang et/ou de moelle osseuse
Oui, Non
Je suis né(e) grâce à un don de spermatozoïdes / d'ovocytes / d'embryons
Oui, Non
Précisez votre motivation
Texte libre rédigé par les soins du donneurLiens relatifs
Annexe
Liste des catégories socio-professionnelles
Code
Libellé
10
Agriculteurs exploitants
11
Agriculteurs sur petite exploitation
12
Agriculteurs sur moyenne exploitation
13
Agriculteurs sur grande exploitation
21
Artisans
22
Commerçants et assimilés
23
Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus
31
Professions libérales
32
Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques
33
Cadres de la fonction publique
34
Professeurs, professions scientifiques
35
Professions de l'information, des arts et des spectacles
36
Cadres d'entreprise
37
Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise
38
Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise
41
Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés
42
Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés
43
Professions intermédiaires de la santé et du travail social
44
Clergé, religieux
45
Professions intermédiaires administratives de la fonction publique
46
Professions intermédiaires administratives et commerciales d'entreprise
47
Techniciens
48
Contremaître et agents de maîtrise
51
Employés de la fonction publique
52
Employés civils et agents de service de la fonction publique
53
Policiers et militaires
54
Employés administratifs d'entreprise
55
Employés de commerce
56
Personnels des services directs aux particuliers
61
Ouvriers qualifiés
62
Ouvriers qualifiés de type industriel
63
Ouvriers qualifiés de type artisanal
64
Chauffeurs
65
Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et des transports
66
Ouvriers non qualifiés
67
Ouvriers non qualifiés de type industriel
68
Ouvriers non qualifiés de type artisanal
69
Ouvriers agricoles
71
Anciens agriculteurs exploitants
72
Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise
73
Anciens cadres et professions intermédiaires
74
Anciens cadres
75
Anciens professions intermédiaires
76
Anciens employés et ouvriers
77
Anciens employés
78
Anciens ouvriers
81
Chômeurs n'ayant jamais travaillé
82
Inactifs divers (autres que retraités)
83
Militaires du contingent
84
Elève ou étudiant
85
Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)
86
Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)
Fait le 29 août 2022.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
J. Salomon