(ANNEXE XXI DE L'ARRÊTÉ DU 5 NOVEMBRE 1984)
Certificat de conformité d'un véhicule d'occasion de catégorie internationale M 1 ou N 1 conforme à un type CEE et importé d'un pays tiers à la France
Je soussigné (nom, prénom) : ,
constructeur ou représentant dûment accrédité (1), certifie que le véhicule :
1. Genre :
2. Marque :
2 bis. Type (*) :
Variante (*) :
Version (*) :
3 bis. Désignation commerciale :
4. Numéro d'identification ou numéro dans la série du type (*) :
5. Carrosserie :
6. Source d'énergie :
7. Puissance administrative :
8. Nombre de places assises (y compris le conducteur) :
9. Dimensions (2) :
Largeur : Longueur : Surface :
10. P.T.A.C. (*) : (tonne).
11. P.V. en ordre de marche : (tonne).
12. P.T.R.A. (*) : (tonne).
13. Charge utile (2) : (tonne).
14. Niveau sonore : (dBA).
15. Régime de rotation moteur lui correspondant :
(tours par minute).
16. Date de première mise en circulation :
17. Pays d'origine :
18. Immatriculé sous le numéro suivant :
19. Titulaire du précédent certificat d'immatriculation :
A. - A été importé par nos soins en France le :
B. - A été vérifié sous notre responsabilité le : ,
à : ,
et est entièrement conforme au type : ,
variante : ,
version :,
réceptionné par type sous le numéro CEE : , par :
C. - Correspond au code national d'identification du type CE :
3. (12 caractères).
A le
Signature :
(1) Rayer la mention inutile.
(2) Uniquement pour les N 1.
(*) Eléments à reprendre de la plaque constructeur.
