(ANNEXE XXI DE L'ARRÊTÉ DU 5 NOVEMBRE 1984)

Certificat de conformité d'un véhicule d'occasion de catégorie internationale M 1 ou N 1 conforme à un type CEE et importé d'un pays tiers à la France

Je soussigné (nom, prénom) : ,

constructeur ou représentant dûment accrédité (1), certifie que le véhicule :

1. Genre :

2. Marque :

2 bis. Type (*) :

Variante (*) :

Version (*) :

3 bis. Désignation commerciale :

4. Numéro d'identification ou numéro dans la série du type (*) :

5. Carrosserie :

6. Source d'énergie :

7. Puissance administrative :

8. Nombre de places assises (y compris le conducteur) :

9. Dimensions (2) :

Largeur : Longueur : Surface :

10. P.T.A.C. (*) : (tonne).

11. P.V. en ordre de marche : (tonne).

12. P.T.R.A. (*) : (tonne).

13. Charge utile (2) : (tonne).

14. Niveau sonore : (dBA).

15. Régime de rotation moteur lui correspondant :

(tours par minute).

16. Date de première mise en circulation :

17. Pays d'origine :

18. Immatriculé sous le numéro suivant :

19. Titulaire du précédent certificat d'immatriculation :

A. - A été importé par nos soins en France le :

B. - A été vérifié sous notre responsabilité le : ,

à : ,

et est entièrement conforme au type : ,

variante : ,

version :,

réceptionné par type sous le numéro CEE : , par :

C. - Correspond au code national d'identification du type CE :

3. (12 caractères).

A le

Signature :

(1) Rayer la mention inutile.

(2) Uniquement pour les N 1.

(*) Eléments à reprendre de la plaque constructeur.