I. - Renseignements sur le propriétaire de l'immeuble

Dénomination, forme juridique, siège social.

Montant et répartition du capital social conformément aux tableaux ci-après.

Code N.A.F.

Activité exacte. En cas de pluralité d'activités, préciser le chiffre d'affaires du dernier exercice pour chacune d'elles.

Chiffre d'affaires hors taxes.

Total du bilan.

Effectif total de l'entreprise.

Numéro d'inscription au registre du commerce et des sociétés, lieu et date.

Extrait K bis.

Responsable du dossier : nom ; qualité ; adresse ; téléphone.

II. - Renseignements sur l'investissement

Localisation exacte.

Description de l'immeuble et activités qui y seront exercées.

Date prévue pour l'achèvement.

Coût prévisionnel de la construction.

Durée d'amortissement de droit commun pour ce type de construction.

Si l'immeuble est donné en location ou en crédit-bail :

Nom et adresse des locataires ou crédit-preneurs.

Activités exercées par ces derniers dans l'immeuble.

Copies des baux et contrats de crédit-bail.

III. - Autres éléments nécessaires pour permettre à l'administration d'apprécier si les conditions requises par la loi pour le bénéfice de l'amortissement sont effectivement remplies

Apporter ici toute précision utile.

IV. - Engagement de l'entreprise

(Pour les entreprises exerçant une activité bancaire, financière,

d'assurance, de gestion ou de location d'immeubles)

M. ... , agissant pour le compte de la société ... en qualité de (fonction exercée), s'engage à réaliser l'opération pour laquelle l'exonération est demandée dans les conditions et délais prévus par la présente demande.

A ..., le ... .

Certifié complet, exact et sincère

Signature et qualité du signataire

Répartition du capital de l'entreprise

Montant :

Nombre de droits à dividende :

Nombre de droits de vote :

Associés :

A. - PERSONNES PHYSIQUES

Nom

Prénom

Adresse

Nombre de droits à dividende

Nombre de droits de vote

B. - PERSONNES MORALES

Dénomination exacte et n° Siren

Siège social

Nombre de droits à dividende

Nombre de droits de vote

Pour chaque associé, personne morale, détenant plus de 25 p. 100 des droits de vote ou des droits à dividende, indiquer en outre les renseignements suivants :

Capital social :

- montant :

- nombre de droits sociaux :

- nombre de droits à dividende :

Montant et répartition du capital social conformément aux cadres A et B ci-dessus.

Code N.A.F.

Activité exacte. En cas de pluralité d'activités, préciser le chiffre d'affaires du dernier exercice pour chacune d'elles.

Chiffre d'affaires hors taxes.

Total du bilan.

Effectif total de l'entreprise.

I. - Renseignements sur le demandeur

Dénomination, forme juridique, siège social.

Code N.A.F.

Activité exacte. En cas de pluralité d'activités, préciser le chiffre d'affaires du dernier exercice pour chacune d'elles.

Chiffre d'affaires hors taxes.

Total du bilan.

Effectif total de l'entreprise.

Numéro d'inscription au registre du commerce et des sociétés, lieu et date.

Extrait K bis.

Responsable du dossier : nom ; qualité ; adresse ; téléphone.

II.. - Renseignements sur l'investissement

A. - Eléments communs à tous les amortissements

Localisation exacte.

Description de l'investissement : nature, finalité.

Date prévue pour l'achèvement ou l'installation.

Coût prévisionnel.

Durée d'amortissement de droit commun pour ce type d'investissement.

B. - Eléments spécifiques

1. Amortissement prévu à l'article 39 AC du C.G.I. (véhicules électriques et accumulateurs).

Préciser si les véhicules ou accumulateurs sont destinés à être donnés en location.

2. Amortissements prévus aux articles 39 quinquies E, F et FC.

Préciser la nature et la localisation des installations de production auxquelles doit s'incorporer l'immeuble destiné à l'épuration des eaux industrielles ou à la protection de l'environnement.

3. Amortissement prévu par l'article 39 quinquies FA.

Préciser la nature, le montant et la date de versement des primes servant à financer les immobilisations.

4. Amortissements prévus par les articles 39 AB (économies d'énergie) et 39 quinquies DA (réduction du niveau acoustique).

Lorsqu'un agrément est nécessaire, fournir tous les éléments permettant de conclure que les matériels en cause sont de nature à économiser l'énergie ou réduire le niveau acoustique :

- mesures techniques avant et après la mise en place des équipements ;

- notices techniques, normes, spécifications d'équipements ;

- rapports d'organismes spécialisés, etc.

III.. - Autres éléments nécessaires pour permettre à l'administration d'apprécier si les conditions requises par la loi pour bénéficier de l'amortissement sont effectivement remplies

Apporter ici toute précision utile.

A ..., le ...

Certifié complet, exact et sincère

Signataire et qualité du signataire.

Modèle de demande relative au dispositif d'allégement des impositions sur les bénéfices prévu par l'article 44 sexies du code général des impôts (Notification préalable à la création de l'entreprise, présentée en application du 2° de l'article L. 80 B du livre des procédures fiscales) (Modèle non reproduit, se reporter au JO du 31 juillet 1996, pages 11610, 11611).