La déclaration d'intérêts mentionnée au 2° de l'article D. 4644-6 du code du travail se présente sous la forme d'un document écrit, rempli et signé par le demandeur, qui atteste, sur l'honneur, l'exactitude des informations qui y sont portées.
Elle comporte les éléments suivants :
I. - Dans le cas où le déclarant est une personne physique :
1° Les informations relatives aux activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq années précédant la date de demande d'enregistrement, incluant :
a) La description des activités professionnelles exercées, leurs périodes d'exercice, et, le cas échéant, les employeurs successifs du déclarant ;
b) En cas de renouvellement de l'enregistrement, la date du dernier enregistrement en tant qu'intervenant en prévention des risques professionnels ;
2° Les informations relatives aux participations financières dans le capital d'une société au cours des cinq années précédant la date de demande d'enregistrement, incluant :
a) La dénomination de la société ;
b) L'évaluation de la participation financière ;
3° Toute information relative à un possible risque de conflit d'intérêts.
II. - Dans le cas où le déclarant est une personne morale :
1° Les nom, prénoms, date de naissance, adresse postale, adresse électronique et coordonnées téléphoniques de ses représentants légaux ;
2° En cas de renouvellement de l'enregistrement, la date du dernier enregistrement en tant qu'intervenant en prévention des risques professionnels ;
3° L'ensemble des éléments mentionnés au I pour chaque salarié chargé des interventions en prévention des risques professionnels ;
4° Une déclaration sur l'honneur attestant que ni la personne morale ni les salariés concernés n'ont de lien de nature à influencer leur activité.
Toute modification substantielle des intérêts fait l'objet d'une déclaration actualisée.

Le directeur général du travail est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.