ANNEXE
MODÈLE DE PROTOCOLE DE COLLABORATION CONCLU ENTRE LE MÉDECIN PRATICIEN CORRESPONDANT, LE OU LES MÉDECINS DU TRAVAIL DE L'ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE CONCERNÉE ET LE DIRECTEUR DU SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL INTERENTREPRISES

Entre :
Mme/M..
Intervenant en qualité de du service de prévention et de santé au travail interentreprises, désigné ci-après
Le ou les médecins du travail de l'équipe pluridisciplinaire concernée
Et
Le docteur , qualifié en inscrit au tableau du conseil départemental de de l'ordre des médecins sous le numéro
Il a été convenu ce qui suit :

Article 1^er
Cadre juridique

Le présent document est conclu en conformité avec les dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment celles contenues dans le code du travail, le code de la santé publique et le code de la déontologie médicale, ainsi qu'avec les dispositions de la convention collective nationale des services de prévention et de santé au travail interentreprises du 20 juillet 1976, étendues par arrêté du 18 octobre 1976.

Article 2
Temps consacré à la collaboration

Le docteur et le service de prévention et de santé au travail interentreprises déterminent ensemble, si nécessaire, les plages horaires consacrées ou le nombre de visites à réaliser à la présente collaboration, comme suit :

Article 3
Obligations en matière de formation en santé au travail

Le médecin praticien correspondant (MPC) doit avoir obtenu la validation de la formation en santé au travail d'au moins cent heures théoriques au minimum dans les domaines listés à l'article R. 4623-41 du code du travail.
Toutefois, lors de la signature du premier protocole de collaboration du médecin praticien correspondant, cette formation peut être suivie et validée dans l'année qui suit la conclusion de ce premier protocole. Le médecin praticien correspondant doit également suivre un séjour d'observation d'au moins trois jours dans le service de prévention et de santé au travail interentreprises avec lequel la première collaboration est engagée.
Le protocole prévoit, le cas échéant, les garanties supplémentaires en termes de formation justifiées par les spécificités du suivi médical des travailleurs pris en charge par le service.
Elles sont, le cas échéant, définies comme suit par le service :

Article 4
Mise en œuvre du lien renforcé avec le médecin du travail

Jusqu'à la délivrance de l'attestation de la validation de la formation, le lien avec le médecin du travail de l'équipe pluridisciplinaire concernée est notamment renforcé par des échanges formalisés organisés régulièrement.
Le protocole prévoit, le cas échéant, les modalités de ces échanges formalisés comme suit :

Article 5
Champ d'application de la collaboration entre le service et le médecin praticien correspondant

En application du IV de l'article L. 4623-1 du code du travail, le médecin praticien correspondant contribue, en lien avec le médecin du travail, au suivi médical du travailleur prévu à l'article L. 4624-1 du code du travail, à l'exception du suivi médical renforcé prévu à l'article L. 4624-2 du code du travail. A ce titre, il ne peut effectuer les visites post-exposition et de fin de carrière, ni ne peut proposer de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 ou déclarer apte ou inapte un travailleur.
Le présent protocole établit la liste des visites pour lesquelles la collaboration est engagée entre le médecin praticien correspondant et le service de prévention et de santé au travail, qui peut comprendre une ou plusieurs catégories de visite parmi les suivantes :

- les visites d'information et de prévention initiales (VIP) ;
- les visites d'information et de prévention périodiques ;
- les visites à la demande ;
- les visites de reprise ;
- les visites de mi-carrière.

Par ailleurs, le médecin praticien correspondant n'étant pas membre de l'équipe pluridisciplinaire mentionnée à l'article L. 4622-8 du code du travail, il n'est ainsi pas habilité à réaliser des actions en milieu de travail, prévues aux articles R. 4624-1 à R. 4624-9 du code du travail. A ce titre, il n'a pas accès aux lieux de travail en entreprise (à l'exception d'éventuels centres annexes en entreprise).
Enfin, dans le cadre de sa collaboration, le médecin praticien correspondant ne peut agir que pour le compte du service de prévention et de santé au travail interentreprises et ne peut procéder à une prescription de soins habituelle donnant lieu à une prise en charge par l'assurance maladie (ex : renouvellement d'ordonnances ou examens complémentaires prévus par l'article 10 du modèle de protocole).

Article 6
Moyens matériels, informations et documents

Le service de prévention et de santé au travail interentreprises met à disposition du médecin praticien correspondant l'ensemble des moyens matériels adaptés, des informations et des documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission (projet de service, DUERP, fiches d'entreprise, études de poste…). Ils se définissent comme suit :

Article 7
Modalités de recours par le médecin praticien correspondant aux outils de télésanté au travail

Le médecin praticien correspondant peut recourir à des pratiques médicales ou de soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication pour le suivi individuel du travailleur dont le consentement doit être recueilli préalablement. La mise en œuvre de ces pratiques doit être réalisée dans le respect des dispositions prévues aux articles R. 4624-41-1 à R. 4624-41-6 du code du travail afin, notamment, de garantir le respect de la confidentialité des échanges et la conformité aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité.
Le service de prévention et de santé au travail s'assure que le médecin praticien correspondant qui a recours aux dispositifs de télésanté dispose de la formation, des moyens et des compétences techniques requis. A défaut, le service lui propose une formation adaptée et met à sa disposition les moyens techniques.
Si le médecin praticien correspondant constate, au cours d'une visite réalisée à distance, qu'une consultation physique avec le travailleur ou qu'un équipement spécifique non disponible lui est nécessaire, une nouvelle visite est programmée en présence du travailleur dans les meilleurs délais.

Article 8
Modalités d'accès du médecin praticien correspondant au dossier médical en santé au travail

Le service veille à ce que le travailleur puisse exprimer son droit de s'opposer à l'accès du médecin praticien correspondant à son dossier médical en santé au travail afin de ne lui confier que le suivi des travailleurs qui autorisent son accès à leur dossier médical en santé au travail.
Après consentement éclairé et formel du travailleur, le service met à disposition du médecin praticien correspondant les moyens techniques lui permettant d'accéder au dossier médical en santé au travail dans le respect des règles d'identification électronique, interopérabilité et sécurité définies par les référentiels mentionnés aux articles L. 1470-1 à L. 1470-5 du code de la santé publique.
Le médecin praticien correspondant alimente le dossier médical en santé au travail lors de toutes les visites réalisées dans le respect des conditions prévues par les articles R. 4624-45-3 à R. 4624-45-9 du code du travail.

Article 9
Lieux de travail et convocation des travailleurs

Le protocole définit les lieux de consultation au sein des différents centres du service de prévention et de santé au travail et/ou dans le cabinet privé et habituel du médecin praticien correspondant. La prise en charge des frais de trajets du médecin praticien correspondant peut être prévue dans le protocole.
Les convocations sont programmées, en accord avec le médecin praticien correspondant, et transmises par le service. Le médecin praticien correspondant est systématiquement informé des coordonnées du médecin du travail référent de l'entreprise. Il conserve la possibilité de modifier la programmation de certaines convocations, sous réserve d'en informer le service qui procédera à une nouvelle convocation.

Article 10
Examens complémentaires

Le médecin praticien correspondant est libre, conformément à l'article R. 4127-8 du code de la santé publique (article 8 du code de déontologie médicale) de réaliser ou prescrire des examens complémentaires, soit en relation avec l'activité professionnelle du salarié dans le cadre des protocoles médicaux déterminés par le service, soit liés au dépistage de maladies dangereuses pour l'entourage.
Ces examens sont réalisés au sein du service ou par un organisme externe et pris en charge financièrement par le service.

Article 11
Modalités de réorientation des travailleurs par le médecin praticien correspondant vers le médecin du travail

Dès l'instant où le médecin praticien collaborateur l'estime nécessaire, pour tout motif, notamment lorsque des avis, propositions, conclusions écrites ou indications reposant sur des éléments de nature médicale pourraient être émises par le médecin du travail, il oriente, sans délai, le travailleur vers le médecin du travail qui réalise alors la visite ou l'examen.

Article 12
Remise d'une attestation de suivi

A l'issue de chacune des visites effectuées par le médecin praticien correspondant, l'attestation de suivi prévue par l'article L. 4624-1 du code du travail est remise au travailleur qui précise notamment la date à laquelle la visite a été réalisée et avant quelle date le travailleur bénéficiera de sa prochaine visite d'information et de prévention (dans un délai maximal de cinq ans). Elle est versée au dossier médical en santé au travail du travailleur.

Article 13
Indépendance professionnelle

Le médecin praticien correspondant exerce les missions pour lesquelles il collabore avec le service, en toute indépendance, et dans le respect des dispositions du présent protocole.
Le service définit pour sa part le cadre général dans lequel intervient le médecin praticien correspondant, en organisant, en concertation avec lui, les conditions dans lesquelles il exerce son activité (horaires, lieux de travail…) ainsi que son programme de travail.

Article 14
Incompatibilités

Le médecin praticien correspondant s'engage à ne pas cumuler sa fonction avec celle de médecin traitant définie à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, pour les salariés qu'il examine au titre du présent protocole, et à en informer les salariés lors de chaque visite.

Article 15
Rémunération

Au regard des dispositions prévues par l'arrêté du relatif à la détermination des montants minimaux et des montants maximaux de la rémunération due au médecin praticien correspondant par le service de prévention et de santé au travail interentreprises, le médecin praticien correspondant bénéficie d'une rémunération de € pour chaque visite réalisée.

Article 16
Modalités d'achèvement de la collaboration

Chacune des parties signataires du présent protocole peut mettre fin à celui-ci à tout moment. La partie à l'origine de la rupture doit respecter un délai de prévenance de mois/semaines.
Fait à , le
Pour le service de prévention et de santé au travail interentreprise :
M. , directeur du service,
« Lu et approuvé »
(signature)
Le Docteur , en sa qualité de médecin praticien correspondant,
« Lu et approuvé »
(signature)
Pour l'équipe pluridisciplinaire concernée :
Le ou les médecins du travail,
« Lu et approuvé »
(signatures)