ANNEXES
ANNEXE 1
DOSSIER DE CANDIDATURE

1) Identité de l'établissement de santé candidat (1) et de la ou des structures d'HAD partenaire(s) :

Nom de l'établissement :
Catégorie d'établissement :
□ établissement public
□ établissement privé à but lucratif
□ établissement privé à but non lucratif (hors CLCC)
□ centre de lutte contre le cancer
FINESS juridique :
FINESS géographique :
Adresse :
Taux d'occupation de la structure d'hospitalisation à temps partiel délivrant les TMSC en 2024 (2) :

Informations sur le/les établissement(s) d'hospitalisation à domicile dit(s) associé(s) au candidat (3)

Nom de l'établissement HAD (4) :
FINESS juridique :
Catégorie d'établissement :
□ établissement public
□ établissement privé à but lucratif
□ établissement privé à but non lucratif (hors CLCC)
□ centre de lutte contre le cancer
FINESS géographique :
Adresse :
Description de l'aire géographique d'intervention :

2) Projet de développement du recours à l'hospitalisation à domicile pour les patients bénéficiant de traitement médicamenteux systémiques du cancer

Description de l'organisation mise en place ou envisagée pour développer l'adressage des patients de l'établissement autorisé au traitement du cancer expérimentateur (FINESS géographique) vers le ou les établissements d'hospitalisation à domicile partenaires pour la dispensation des traitements médicamenteux systémiques du cancer en hospitalisation à domicile :
Présentation de la cible de développement d'adressages que se fixe l'établissement expérimentateur pour chacune des années de l'expérimentation :

3) Accord de la ou des structures d'hospitalisation à domicile associées pour contribuer à l'évaluation de cette expérimentation et au rapport d'activité

Cet accord doit être joint au dossier de candidature.

4) Engagements du candidat

- En remettant son dossier de candidature, le candidat s'engage s'il est retenu pour participer à l'expérimentation :
- à débuter la mise en œuvre de l'expérimentation à partir de la date de publication de l'arrêté de sélection des candidats pris par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
- à mettre en œuvre l'expérimentation jusqu'à son échéance ;
- à transmettre, aux fins de l'évaluation de l'expérimentation, en octobre de l'année d'entrée dans l'expérimentation, à l'agence régionale de santé et à la direction générale de l'offre de soins (via l'outil PIRAMIG) le rapport initial d'évaluation (selon le modèle figurant à l'annexe 2 de l'arrêté relatif à la mise en œuvre de l'expérimentation prévue à l'article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ;
- à recueillir, aux fins de l'évaluation de l'expérimentation, les informations nécessaires à l'élaboration du ou des rapport d'activité de suivi (selon le modèle figurant à l'annexe 3 de l'arrêté susmentionné), y compris celles à recueillir auprès du ou des établissements d'hospitalisation à domicile avec lequel ou lesquels il est associé.

Le candidat atteste sur l'honneur l'exactitude des informations transmises en annexe du présent dossier de candidature.
Fait le Signature du directeur de l'établissement

(1) Un établissement de santé multisites (FINESS juridique) est considéré comme un candidat unique. Il doit remplir autant de rapports que de sites participant à l'expérimentation (FINESS géographique).
(2) Préciser le périmètre et la formule de calcul retenue.
(3) La structure d'HAD peut relever de la même entité juridique (FINESS juridique) que l'établissement de santé candidat.
(4) Cette rubrique est à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé candidat pour cette expérimentation.

ANNEXE 2
RAPPORT INITIAL POUR L'ÉVALUATION DE L'EXPÉRIMENTATION

Informations à transmettre en octobre de l'année d'entrée dans l'expérimentation à l'agence régionale de santé et à la direction générale de l'offre de soins par l'établissement de santé retenu pour participer à l'expérimentation :
A. - Rappel de l'engagement présenté dans le dossier de candidature pour l'expérimentation et, le cas échéant, actualisation :
1) Description de l'organisation mise en place ou envisagée pour développer l'adressage des patients de l'établissement autorisé au traitement du cancer expérimentateur (FINESS géographique) vers l'établissement d'hospitalisation à domicile partenaire pour la dispensation des traitements médicamenteux systémiques du cancer en hospitalisation à domicile :
2) Présentation de la cible de développement d'adressages que se fixe l'établissement expérimentateur par an pour les trois années à venir (durée de l'expérimentation) :
B. - La convention entre l'établissement de santé et les HAD partenaires ou le protocole organisationnel s'il s'agit d'une même entité juridique, doit être joint(e) à ce rapport initial. En cas de changement significatif de la convention ou de l'organisation formalisée, la nouvelle convention ou organisation formalisée doit être adressée dans un délai de trois mois à l'agence régionale de santé et à la direction générale de l'offre de soins.
C. - Rapports d'activité à l'entrée dans l'expérimentation :
Pour les candidats retenus, les informations à transmettre correspondant aux années précédant le dépôt du dossier de candidature de l'établissement participant (soit 2023 et 2024), sauf mention contraire dans le dossier de candidature.
Pour les candidats retenus dont la mise en œuvre effective de l'organisation formalisée entre les deux établissements, autorisé et associé, a débuté par de premiers adressages de TMSC en HAD courant 2024 ou en 2025 avant le lancement de l'AMI régional, le rapport d'activité précise le ou les mois concernés en 2024 et/ou en 2025.
Remarque : le présent rapport d'activité concerne les traitements médicamenteux systémiques du cancer (hors TMSC oraux).
1) Informations générales sur l'établissement de santé expérimentateur :
Si l'établissement met en place l'expérimentation sur plusieurs sites autorisés, ces données doivent être renseignées pour chaque site (FINESS géographique).

- nombre total de patients pour lesquels un traitement médicamenteux systémique du cancer a été réalisé sur le site autorisé :
- nombre de patients orientés vers un titulaire d'autorisation de médecine, chirurgie ou de radiologie interventionnelle, - non autorisé au traitement médicamenteux systémique du cancer mais dit « associé » pour la poursuite du traitement :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- nombre de patients orientés vers une structure HAD « associée » pour la poursuite du traitement :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- nombre de patients orientés vers une structure de SMR non autorisée à l'activité de soins de traitement du cancer mais « dite associée » pour la poursuite du traitement :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- taux d'occupation de la structure d'hospitalisation à temps partiel délivrant les TSMC en 2024 (5) :
- pour les nouveaux patients en TMSC sur le site (6), délai moyen entre la date de la proposition thérapeutique en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et celle de la première séance d'HDJ de chimiothérapie (nombre de jours) :

2) Informations sur les patients adressés dans le cadre de l'association entre l'établissement de santé expérimentateur et la ou les structures d'HAD (7) associée(s) :

- nombre de patients orientés par l'expérimentateur vers la structure d'hospitalisation à domicile associé pour la dispensation du traitement médicamenteux systémique du cancer (hors TMSC oraux) :

- proportion de patients, en fonction du type de TMSC, qui ont été concernés par une orientation vers la structure d'HAD pour la poursuite de leur TMSC :
- proportion en pourcentage pour les patients orientés en HAD

TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour tumeurs solides :
TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanées pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanée pour tumeurs solides :
TMSC immunothérapie pour cancer hématologique :
TMSC immunothérapie pour tumeurs solides :

- nombre de patients de moins de 18 ans adressés et pris en charge pour un traitement TMSC (hors TMSC oraux) en HAD :

3) Informations sur la ou les structures d'HAD associées au candidat (8) :

Ces informations sont à recueillir auprès de la ou des structures HAD partenaires :

- nombre total de patients pris en charge :
- dont nombre total de patients pris en charge pour une dispensation (9) d'un traitement médicamenteux systémique du cancer en association avec un titulaire d'autorisation de traitement du cancer (y compris ES candidat) :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- nombre de titulaires d'autorisation de traitement médicamenteux systémique du cancer avec lesquels la structure d'HAD est en association pour la poursuite de TMSC en HAD (y compris ES candidat) :
- lister les titulaires d'autorisations de TMSC avec lesquels l'HAD est associée (nom et FINESS géographique) :
- nombre moyen de journées d'administration du traitement TMSC (hors TMSC oraux) par mois lors de la prise en charge par la structure d'HAD par patient :

(5) Préciser le périmètre et la formule de calcul retenue.
(6) Patients pris en charge à compter du début de l'expérimentation.
(7) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (Finess géographique).
(8) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (Finess géographique) dans le cadre de cette expérimentation. En cas de partenariat mis en place au cours de l'expérimentation, l'établissement de santé titulaire s'engage à envoyer ces informations à l'ARS au début du partenariat (avant que des patients ne soient adressés dans le cadre de l'expérimentation).
(9) En référence aux dispositions du 1° du II de l'article R. 6123-90-1 du code de la santé publique.

ANNEXE 3
RAPPORT D'ACTIVITÉ POUR LE SUIVI DE L'EXPÉRIMENTATION

Remarque : le présent rapport d'activité concerne les traitements médicamenteux systémiques du cancer hors TMSC oraux.

1) Informations générales sur l'établissement de santé participant :

Si l'établissement met en place l'expérimentation sur plusieurs sites autorisés, ces données doivent être renseignées pour chaque site (FINESS géographique).
Pour les candidats retenus par l'arrêté de sélection publié en 2025 : le rapport annuel est à transmettre à l'agence régionale de santé le 1er septembre 2026 au plus tard avec des données à remplir pour le ou les mois de mise en œuvre de l'expérimentation en 2025. Le second rapport annuel est à transmettre à l'agence régionale de santé le 1er septembre 2027 au plus tard avec des données à remplir pour l'année 2026 et pour l'année 2027.

- nombre total de patients pour lesquels un traitement médicamenteux systémique du cancer a été réalisé sur le site :
- nombre de patients orientés vers un titulaire d'autorisation de médecine, chirurgie ou de radiologie interventionnelle, - non autorisé au traitement médicamenteux systémique du cancer mais dit « associé » pour la poursuite du traitement :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- nombre de patients orientés vers une structure HAD « associée » pour la poursuite du traitement :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- nombre de patients orientés vers une structure de SMR non autorisée à l'activité de soins de traitement du cancer mais « dite associée » pour la poursuite du traitement :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :

- taux d'occupation de la structure d'hospitalisation à temps partiel délivrant les TSMC en 2024 (10) :

2) Informations sur les patients adressés dans le cadre de l'association entre l'établissement de santé candidat et structure la ou les structures HAD (11)

- nombre de patients orientés par le candidat pour la dispensation du traitement médicamenteux systémique du cancer par la structure d'hospitalisation à domicile associé :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration du TMSC a été réalisée en HAD :

- durée moyenne du temps soignant par patient consacré par l'établissement expérimentateur pour les patients orientés pour la dispensation d'un TMSC par la structure de HAD :

Commentaire sur cette durée :

- proportion de patients, en fonction du type de TMSC qui ont été concernées par les orientations de patients vers la structure d'HAD pour la poursuite de leur TMSC :
- proportion en pourcentage pour les patients orientés en HAD

TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour tumeurs solides :
TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanées pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanée pour tumeurs solides :
TMSC immunothérapie pour cancer hématologique :
TMSC immunothérapie pour tumeurs solides :

- nombre de patients de moins de 18 ans adressés et pris en charge pour un traitement TMSC en HAD :
- remarques générales éventuelles de l'expérimentateur sur le profil des patients orientés et/ou sur les typologies de TMSC concernées :
- description de l'organisation mise en place pour accompagner la structure d'hospitalisation à domicile dans la prise en charge des patients que l'établissement lui adresse et augmenter le nombre de patients adressés en hospitalisation à domicile :
- cible de développement fixée au moment de la candidature à l'expérimentation par an pour les trois années à venir :
- cible de développement atteinte pour les années passées et réajustement éventuel de la cible pour les trois années à venir :

3) Informations sur la ou les structures HAD associées au candidat (12) :
Ces informations sont à recueillir auprès de la ou des structures HAD partenaires :

- nombre total de patients pris en charge :
- dont nombre total de patients pris en charge pour une dispensation (13) d'un traitement médicamenteux systémique du cancer en association avec un titulaire d'autorisation de traitement du cancer (y compris ES candidat) :

dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration de TMSC a été réalisée en HAD :

- nombre de titulaires d'autorisation de traitement médicamenteux systémique du cancer avec lesquels la structure d'HAD est en association pour la poursuite de TMSC en HAD (y compris ES candidat) :
- lister les titulaires d'autorisations de TMSC avec lesquels l'HAD est associée (nom et FINESS géographique) :
- en HAD, l'orientation de nouveaux patients pour la dispensation d'un TMSC en HAD s'est-elle traduite par le développement de l'activité dans la structure d'HAD associée ? Oui/Non

Si oui, préciser dans quelles proportions
Le nombre de patients orientés par l'établissement partenaire a-t-il pu être absorbé avec les équipes déjà en place ? Oui/Non
A-t-il nécessité des investissements spécifiques ?
Précisez (exemple : achat de voitures ; recrutement ; coordination supplémentaire… )

- Y-a-t-il un impact sur le profil de patients ou la typologie des prises en charge réalisées dans la structure d'HAD associée ? Oui/Non

(10) Préciser le périmètre et la formule de calcul retenue.
(11) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (Finess Géographique).
(12) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (FINESS géographique) dans le cadre de cette expérimentation. En cas de partenariat mis en place au cours de l'expérimentation, l'établissement de santé titulaire s'engage à envoyer ces informations à l'ARS au début du partenariat (avant que des patients ne soient adressés dans le cadre de l'expérimentation).
(13) En référence aux dispositions du 1° du II de l'article R. 6123-90-1 du code de la santé publique.