Décision du 4 janvier 2019 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative aux situations conduisant à un avis immédiat pour les demandes d'accord préalable de chirurgie bariatrique réalisées à l'aide du téléservice mis à disposition par l'assurance maladie

Version INITIALE

NOR : SSAU1905962S

ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2019/1/4/SSAU1905962S/jo/texte

Texte n°13

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Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu la décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 20 décembre 2018 concernant les demandes d'accord préalable pour la chirurgie bariatrique qui doivent dorénavant être réalisées en utilisant le téléservice mis à disposition par l'assurance maladie ;
Vu les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé de janvier 2009 intitulée « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte » et de janvier 2016 intitulée « Définition des critères de réalisation des interventions de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans »,
Décide :


  • Le service du contrôle médical examine la demande d'accord préalable conformément au tableau d'aide à la décision fondé sur les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé de janvier 2009 intitulée « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte » et de janvier 2016 intitulée « Définition des critères de réalisation des interventions de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans ». Ce tableau est publié en annexe.


  • La présente décision est publiée au Journal officiel de la République française.


    • ANNEXE


      TABLEAU 1
      Conditions cumulatives conduisant à un avis favorable immédiat


      L'ensemble des conditions suivantes doivent être réunies :
      - Réalisation d'un des actes pris en charge CCAM suivants : HFMC007, HFMA009, HFCC003.01, HFCA001.01, HFFC018, HFFA011, HFMC006, HFMA010
      - Prise en charge pluridisciplinaire avec avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire favorable
      - Indice de masse corporel ≥ 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée avec la chirurgie
      - 18 ans ≤ âge du patient ≤ 60 ans
      - Primo intervention
      - Traitement de deuxième intention après échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
      - Pas de demande d'accord préalable dans les 6 derniers mois
      - Cas non complexe médicalement ou chirurgicalement
      - Etablissement ou chirurgien n'est pas en analyse d'activité


      TABLEAU 2
      Conditions conduisant à un avis défavorable immédiat


      Au moins une des conditions suivantes doit être présente :
      - Avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire défavorable
      - Indice de masse corporel < 35 kg/m2, si primo-intervention
      - 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d'être améliorée avec la chirurgie, si primo-intervention
      - Absence de traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
      - Dans le cas d'une demande de court-circuit biliopancréatique (HFFC004, HFFA001, HGCC027 et HGCA009) : s'il s'agit d'une primo-intervention avec Indice de masse corporel < 50 kg/m2.


Fait le 4 janvier 2019.


Le collège des directeurs :
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,
N. Revel


Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,
F.-E. Blanc

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