ANNEXE
COMPTES RENDUS D'ÉVALUATION OU DE BILAN

Pour les ergothérapeutes : structure rédactionnelle du compte rendu d'évaluation
I. - Nature de la demande et objet de l'évaluation

- données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
- date de l'évaluation et nature de l'évaluation (initiale/d'évolution/de fin de parcours) ;
- médecin de la structure désignée : nom du médecin ayant prescrit le parcours ;
- date d'entrée dans le parcours (date de la prescription par le médecin de la structure désignée) ;
- motif de la demande : plaintes de l'enfant, de son entourage, tableau clinique ;
- autre(s) évaluation(s) ou bilan(s) déjà réalisés : date de l'évaluation initiale s'il y a lieu et les autres bilans ou évaluations en la possession de l'évaluateur au moment de l'évaluation.

II. - Destinataire(s) du compte rendu de bilan

- représentant(s) léga(ux)l de l'enfant ;
- le médecin de la structure désignée ;
- le médecin traitant ;
- les autres professionnels de santé concernés.

III. - Anamnèse

- antécédents personnels et familiaux ;
- développement : marche, langage, propreté ;
- suivis et traitement en cours.

IV. - Scolarité

- ou mode de garde pour les plus jeunes.

V. - Entretien

- recueillir les informations pertinentes - comportement de l'enfant.

VI. - Examens et tests réalisés conformément aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles
VII. - Evaluation

a) Domaines explorés ;
b) Observations et outils d'évaluation normés et standardisés - évaluation de la performance occupationnelle : mise en situation.

- évaluation de l'environnement : physique, social ;
- évaluation de la personne : habiletés gestuelles et motrices, habilités visuo-spatiales, performances graphiques.

c) Synthèse des observations et des tests et épreuves utilisés, interprétation et résultats.

VIII. - Diagnostic ergothérapique

- mandat : répondre à la demande initiale reformulée en termes occupationnels ;
- partie descriptive : précision sur les problèmes présents. Différents aspects, objectifs ou subjectifs, peuvent être étudiés (satisfaction, efficacité, effort, dépendance, …). Les domaines d'occupations concernés sont indiqués, par exemple : soins personnels, activités productives, de loisirs, repos… La sévérité des problèmes occupationnels est appréciée : probable, léger, faible, modéré, marqué, important, massif, sévère, complet… ;
- partie explicative : identification des facteurs qui déterminent cet état occupationnel qui sont importants à prendre en compte au regard de l'intervention à venir et détermination des forces et des ressources dans le but de concevoir et d'atteindre les objectifs.

IX. - Projet d'intervention précoce en ergothérapie

- détermination d'objectifs SMART ;
- plan d'intervention : structure, nombre de séances.

X. - Préconisations

- aménagement ;
- aides-techniques.

XI. - Toute autre précision utile à l'organisation du parcours de l'enfant
L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par les représentants des professionnels concernés.
Pour les psychomotriciens : structure rédactionnelle du compte-rendu de bilan
I. - Nature de la demande et objet du bilan

- données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
- date du bilan et nature du bilan (initial/d'évolution/de fin de parcours) ;
- médecin de la structure désignée : nom du médecin ayant prescrit le parcours ;
- date d'entrée dans le parcours (date de la prescription par le médecin de la structure désignée) ;
- motif de la demande : indiquer le(s) symptôme(s) d'appel/pathologie(s) déjà diagnostiquée(s) ;
- autre(s) bilan(s) déjà réalisés : indiquer la date du bilan initial s'il y a lieu et les autres bilans et évaluations en la possession de l'évaluateur au moment du bilan psychomoteur.

II. - Destinataire(s) du compte rendu de bilan

- représentant(s) léga(ux)l de l'enfant ;
- le médecin de la structure désignée ;
- le médecin traitant ;
- les autres professionnels de santé concernés.

III. - Eléments d'anamnèse en lien avec le bilan
A remplir par l'évaluateur (port de verres correcteurs, déficit(s) sensoriel(s), retard dans certaines acquisitions motrices, difficulté dans des domaines précis de la scolarité/dans la vie quotidienne, etc.).
IV. - Tests et examens réalisés conformément aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles
V. - Examen psychomoteur
A organiser et remplir par l'évaluateur, détaille l'évaluation des différentes fonctions psychomotrices, se veut avant tout descriptif.
VI. - Observations diverses
Appréciations plus subjectives sur les comportements du patient, son adaptation à la situation de bilan, sa qualité relationnelle, son rapport au corps.
VII. - Analyse clinique
Il s'agit d'expliquer ici la compréhension qu'a l'évaluateur de la dynamique psychomotrice générale de l'enfant et de comment s'y exprime(nt) le(s) symptôme(s).
VIII. - Projet thérapeutique
Type d'intervention(s) envisagée(s) et dans quel but, modalités de l'intervention (fréquence du suivi, individuel/groupal).
IX. - Recommandations
A remplir par l'évaluateur si cela est pertinent/adapté à la situation clinique. Doit comporter des conseils pratiques susceptibles d'aider l'entourage à mieux accompagner l'enfant face aux difficultés qu'il rencontre.
X. - Tableaux de résultats des tests utilisés
En préambule figure une explication sur les mesures dans un test (Qu'est-ce qu'une note standard, un écart type, etc.).
XI. - Conclusions du bilan

- si bilan d'évolution ou de fin de traitement, comparaison avec le bilan initial ;
- fonctions psychomotrices touchées ;
- appréciation de l'aisance corporelle/relationnelle ;
- appréciation de l'exploitation ou non des compétences repérées ;
- éléments diagnostiques ;
- un soin psychomoteur est-il indiqué/à poursuivre ? Si oui, préciser fréquence et durée des interventions précoces à réaliser.

XII. - Toute autre précision utile à l'organisation du parcours de l'enfant
L'architecture rédactionnelle du compte rendu d'évaluation proposée est adaptée des propositions formulées par des représentants des professionnels concernés.
Pour les parcours prévus aux articles L. 2134-1 et L. 2135-1 du code de santé publique
Psychologues : structure rédactionnelle du compte-rendu de l'évaluation et des tests complémentaires
I. - Nature de la demande et objet de l'évaluation

- données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
- date de l'évaluation et, si nécessaire, des tests complémentaires ;
- médecin de la structure désignée : nom du médecin ayant prescrit le parcours ;
- date d'entrée dans le parcours : date de la prescription par le médecin de la structure désignée ;
- rappel des interrogations sur la présentation, le comportement de l'enfant, les modes d'interactions, etc. formulées par le ou les demandeurs de l'évaluation psychologique ;
- objectifs de l'évaluation ;
- autre(s) évaluations(s) ou bilan(s) psychologiques déjà réalisés : indiquer ici la date des autres bilans et évaluations en la possession de l'évaluateur au moment de l'évaluation.

II. - Destinataire(s) du compte-rendu de bilan

- représentant(s) léga(ux)l de l'enfant ;
- le médecin de la structure désignée ;
- le médecin traitant ;
- les autres professionnels de santé concernés.

III. - Anamnèse développementale
IV. - Description des conditions dans lesquelles les consultations se sont déroulées

- attitude du/des sujet(s) vis-à-vis de la situation d'examen, des personnes présentes, de la relation établie avec le psychologue, vis-à-vis des tâches et épreuves proposées.

V. - Evaluation clinique
VI. - Source d'information et outils utilisés conformément aux bonnes pratiques professionnelles
VII. - Discussion des résultats

- modalités éventuelles d'ajustement à la standardisation des épreuves ;
- préciser, le cas échéant, les raisons ayant conduit à la passation de tests complémentaires - présentation des résultats aux tests ;
- synthèse intégrant l'ensemble des données recueillies ;
- discussion des résultats appuyée sur des principes généraux, des hypothèses explicatives et des illustrations spécifiques issues des données recueillies.

VIII. - Conclusions et recommandations au regard des questions initiales

- propositions ;
- modalités de restitution avec les sujets concernés (enfants, parents, institution) - modalités de transmission des informations ;
- spécifications déontologiques éventuelles.

IX. - Le cas échéant, proposition d'intervention
L'objectif et la finalité du bilan psychologique seront d'appréhender l'enfant dans sa globalité (sphère affective émotionnelle, sphère cognitive et intellectuelle et capacités de communication), d'apporter des éclairages sur son fonctionnement, de poser un diagnostic psychologique en vue d'apprécier l'aide qui pourra lui être apporté.
X. - Toute autre précision utile à l'organisation du parcours de l'enfant.