ANNEXE
CAHIER DES CHARGES

1. Population cible

Le programme de dépistage précoce et de prévention de la perte d'autonomie s'adresse à l'ensemble des personnes âgées de 60 ans et plus, à domicile (habitat intermédiaire inclus) et autonomes en incluant une priorisation à destination des personnes les plus à risque de perte d'autonomie.
Les critères de vulnérabilité établissant un risque de perte d'autonomie sont définis par :

- l'isolement social et/ou géographique (critères d'identification : personnes vivant seules) ;
- la précarité socio-économique (critères d'identification : bénéficiaires d'aides sociales) ;
- le statut d'aidant ;
- l'éloignement des soins ou d'un suivi régulier (critères d'identification : personnes âgées de 60 ans et plus sans médecin traitant ou sans consultation de soins ambulatoires depuis plus de douze mois).

Sont exclues du public cible :

- les personnes âgées de 60 ans et plus en situation de perte d'autonomie (GIR (groupe iso-ressources permettant de mesurer la perte d'autonomie) 1 à 4) à domicile ou en établissement ou service médicosocial (ESMS) et celles bénéficiant de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ;
- les personnes âgées de 60 ans et plus hospitalisées au long cours (unités de soins de longue durée, psychiatrie, autres services) ;
- les personnes âgées de 60 ans et plus bénéficiant de prestations d'aides à la toilette, l'habillage, la prise des repas, les transferts ou les déplacements.

2. Objet du programme

Le programme de dépistage précoce et de prévention de la perte d'autonomie a pour objet de mener une démarche structurée de prévention et de prise en charge du déficit fonctionnel lié à l'âge, selon la démarche de l'étape 1 de l'expérimentation « ICOPE » de l'organisation mondiale de la santé (OMS).
L'étape 1 généralisée dans le cadre de ce programme comprend la réalisation du test de dépistage, conduit selon les six capacités intrinsèques : locomotion, état nutritionnel, santé mentale, cognition, audition, vision. Elle repose sur une série de questions et de tests permettant d'identifier ou non une altération fonctionnelle.
Toute réponse correspondant à une mention assortie d'une étoile est constitutive de la détection d'une insuffisance dans la capacité évaluée. Le questionnaire est fixé comme suit. Il peut, le cas échéant, faire l'objet de compléments.
Cognition :

- avez-vous des problèmes de mémoire ou d'orientation ? (oui*/non) ;
- avez-vous constaté une aggravation de ces troubles ces 4 derniers mois ? (oui*/non) ;
- vous allez entendre trois mots ; il faudra que vous les répétiez et que vous essayiez de les retenir car ils vous seront demandés tout à l'heure (exemple : Citron, Clé, Ballon) ;
- en quelle année sommes-nous (Bonne réponse ? non*/oui) ;
- mois (non*/oui) ;
- jour du mois (non/oui) (Cette question n'a pas d'impact sur l'évaluation de la capacité « Cognition ».) ;
- jour de la semaine (non*/oui).

Nutrition :

- avez-vous perdu involontairement au moins 3 kg au cours des 3 derniers mois ? (oui*/non) ;
- avez-vous perdu de l'appétit récemment ? (oui*/non) et renseignement du poids actuel en kilogrammes.

Cognition (2) : Rappel des trois mots
Pouvez-vous écrire (ou dire) quels étaient les 3 mots que l'on vous a demandés de répéter et de retenir tout à l'heure ? » :

- restitution Mot 1 (non*/oui) ;
- restitution Mot 2 (non*/oui) ;
- restitution Mot 3 (non*/oui).

Vision :
Avez-vous :

- des problèmes de vue : difficultés pour voir de loin ou pour lire (avec vos lunettes si vous en portez) ;
- ou des maladies de l'œil ;
- ou un traitement pour une hypertension artérielle ou un diabète ?

Si au moins une réponse positive à une des questions de cette section, questions supplémentaires :

- avez-vous consulté un ophtalmologue durant les 12 derniers mois ? (oui/non*) ;
- avez-vous l'impression que votre vue a baissé, avec ou sans vos lunettes, au cours des 6 derniers mois ou depuis votre dernière évaluation ? (oui*/non).

Audition :
Réalisation du Test de Whisper (test de chuchotement) : se mettre derrière le sujet à une distance d'un bras tendu, lui demander de placer un doigt sur le tragus de l'oreille gauche, chuchoter un mot avec 2 syllabes distinctes vers l'oreille droite, demander au sujet de répéter le mot. Faire de même pour l'autre oreille.

- oreille droite : le sujet est capable de répéter trois mots (oui/non*) ;
- oreille gauche : le sujet est capable de répéter trois mots (oui/non*).

Santé mentale :
Au cours des deux dernières semaines :

- vous êtes-vous senti déprimé ou sans espoir ? (oui*/non) ;
- avez-vous trouvé peu d'intérêt ou une perte de plaisir à faire les choses ? (oui*/non).

Locomotion :
Levez-vous d'une chaise 5 fois de suite, le plus vite possible, les bras croisés sur la poitrine.

- avez-vous réalisé les cinq levers de chaise ? (oui/non*) ;
- avez-vous fait le test en moins de 14 secondes ? (oui/non*).

3. Modalités d'interventions et d'organisation proposées

Les agences régionales de santé, en lien avec les collectivités territoriales compétentes, veillent à mobiliser l'ensemble des professionnels de santé, des établissements de santé et des acteurs de l'action et de l'aide sociales, ainsi que des acteurs du secteur médico-social et de la santé afin de participer au repérage, à l'orientation, à l'accompagnement et au suivi des personnes concernées. Une priorité sera donnée à la définition d'actions permettant le repérage des personnes en situation de vulnérabilité sanitaire et sociale, notamment celles éloignées du système de santé.
Le test peut être réalisé en autotest ou avec l'assistance d'un tiers, via une application numérique proposant ICOPE.
Le site Santé.fr est l'outil d'information à privilégier dans la présentation du programme de dépistage et l'orientation des personnes de plus de 60 ans bénéficiaires du repérage.
Pour les personnes de 60 ans et plus :

- les professionnels de santé présentent le programme, les informent et les sensibilisent à l'intérêt d'évaluer régulièrement leurs capacités fonctionnelles par ce test. Ils les invitent à s'autoévaluer ou les assistent si besoin dans la passation du test ;
- les établissements de santé procèdent également à cette information et à cette sensibilisation lors des hospitalisations des personnes cibles, y compris lors d'une hospitalisation à domicile ;
- les acteurs de l'action et de l'aide sociales ainsi que les acteurs du secteur médico-social intervenant au niveau local participent au repérage de la fragilité puis à l'orientation des personnes âgées vers le programme ;
- les acteurs de la santé au travail informent les personnes âgées de 60 ou plus sur ce programme et sur les intérêts de prévenir la perte d'autonomie.

En l'absence d'identification d'une insuffisance au titre de l'une des six capacités évaluées, il est recommandé au participant de renouveler le test dans un délai de six mois.
En cas d'identification d'une insuffisance, le patient est invité à contacter un professionnel de santé de proximité pour une évaluation.