VISA DE PROROGATION DE LA VALIDITÉ DU CERTIFICAT JUSQU'À L'ARRIVÉE AU PORT DE VISITE OU POUR UNE PÉRIODE DE GRÂCE, EN CAS D'APPLICATION DE LA RÈGLE 11.8 ou 11.9 (*)

Le présent certificat, conformément à la règle 11.8 ou 11.9 (**) de l'annexe à la Convention, est accepté comme valable jusqu'au : (jj/mm/aaaa).
Signé :

(Signature de l'agent dûment autorisé)

Lieu :
Date : (jj/mm/aaaa)

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)

(*) Lors de la visite, une copie du présent visa/de la présente attestation doit être faite et ajoutée au certificat si l'Administration le juge nécessaire.
(**) Biffer la mention inutile.