ANNEXES
ANNEXE 1
Service de prévention et de santé au travail | Attestation de suivi individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail) | Entreprise |
Médecin du travail référent | ||
Salarié (e) | ||
Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | Oui, depuis le : Non | |
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | Oui, depuis le : Non | |
Intitulé du poste de travail : | ||
Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Date l'examen ou de la visite | ||
Date : | Heure d'arrivée : | Heure de départ : |
Type d'examen ou de visite (*) | ||
Visite d'information et de prévention initiale (art. R. 4624-10) périodique (art. R. 4624-16) Visite de reprise (art. R. 4624-31) Visite à la demande (art. R. 4624-34) Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. | ||
Réorientation vers le médecin du travail sans délai | ||
Prochain examen ou visite | ||
A revoir au plus tard le : | ||
Date : Nom : Qualité : Mail et telephone professionnels : Signature du professionnel de santé | Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'attestation du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail).