ANNEXE 4
Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 1er janvier 2027 et le 31 décembre 2027.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 4 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Codes CCAM | Libellés | Codification (a) | Tarif de responsabilité (1) (en euros) | Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a) (2 - 1) (en euros) | Montant maximum proposition (2) (en euros) |
|---|---|---|---|---|---|
Prothèses fixées | |||||
HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | FDC | 120,00 | 170,44 | 290,44 |
HBLD634 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 120,00 | 380,56 | 500,56 |
HBLD680 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 120,00 | 380,56 | 500,56 |
HBLD350 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire | FDC | 120,00 | 324,16 | 444,16 |
HBLD073 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire | FDC | 120,00 | 333,20 | 453,20 |
HBLD490 | Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge | FDC | 10,00 | 48,10 | 58,10 |
HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique | FDC | 279,50 | 591,81 | 871,31 |
HBLD785 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive | FDC | 279,50 | 1183,02 | 1462,52 |
HBLD099 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone | FDC | 279,50 | 1080,10 | 1359,60 |
Prothèses amovibles | |||||
HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,50 | 217,34 | 281,84 |
HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 242,48 | 317,73 |
HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86,00 | 288,10 | 374,10 |
HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 304,71 | 401,46 |
HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,50 | 345,23 | 452,73 |
HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 334,48 | 452,73 |
HBLD148 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 323,73 | 452,73 |
HBLD231 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 316,38 | 456,13 |
HBLD215 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 339,82 | 490,32 |
HBLD262 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 337,61 | 498,86 |
HBLD232 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 331,96 | 503,96 |
HBLD032 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 346,80 | 529,55 |
HBLD259 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 804,75 | 1170,25 |
HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 533,93 | 662,93 |
HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 557,38 | 697,13 |
HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 600,40 | 750,90 |
HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 619,57 | 780,82 |
HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 651,59 | 823,59 |
HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 881,41 | 1064,16 |
HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 1848,30 | 2213,80 |
YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,50 | 33,68 | 55,18 |
YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43,00 | 50,30 | 93,30 |
YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,50 | 66,87 | 131,37 |
YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86,00 | 74,92 | 160,92 |
YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,50 | 77,82 | 185,32 |
YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129,00 | 73,89 | 202,89 |
HBKD396 | Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,20 | 32,37 | 49,57 |
HBKD431 | Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,40 | 45,89 | 80,29 |
HBKD300 | Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 51,60 | 50,90 | 102,50 |
HBKD212 | Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 68,80 | 64,46 | 133,26 |
HBKD462 | Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 77,98 | 163,98 |
HBKD213 | Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,20 | 91,55 | 194,75 |
HBKD140 | Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,40 | 105,08 | 225,48 |
HBKD244 | Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,60 | 118,65 | 256,25 |
HBMD017 | Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,50 | 65,63 | 87,13 |
HBMD114 | Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 89,04 | 121,29 |
HBMD322 | Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43,00 | 109,05 | 152,05 |
HBMD404 | Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 133,32 | 187,07 |
HBMD245 | Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,50 | 153,29 | 217,79 |
HBMD198 | Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 180,12 | 255,37 |
HBMD373 | Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 206,95 | 292,95 |
HBMD228 | Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 234,64 | 331,39 |
HBMD286 | Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,50 | 261,46 | 368,96 |
HBMD329 | Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 291,71 | 409,96 |
HBMD226 | Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129,00 | 321,96 | 450,96 |
HBMD387 | Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 352,20 | 491,95 |
HBMD134 | Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,50 | 382,45 | 532,95 |
HBMD174 | Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 412,69 | 573,94 |
HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 59,65 | 81,15 |
HBMD356 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 64,50 | 86,00 |
HBLD006 | Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé | FDC | 30,00 | 120,00 | 150,00 |