ANNEXE II
FORMULAIRE D'ADHESION À LA CONVENTION NATIONALE DES PHARMACIENS D'OFFICINE

Ce document est à remplir par le ou les pharmaciens qui l'envoient, en double exemplaire, à la caisse primaire d'assurance maladie de leur lieu d'exercice, laquelle leur en retourne un exemplaire.
Identification du (ou des) pharmacien(s) :
Je soussigné (e) ou nous soussigné (e) s,
Nom : Prénom :
N° d'inscription à l'Ordre :
N° d'identification délivré par l'ARS:
Nom : Prénom :
N° d'inscription à l'Ordre :
N° d'identification délivré par l'ARS:
Nom : Prénom :
N° d'inscription à l'Ordre :
N° d'identification délivré par l'ARS:
Nom : Prénom :
N° d'inscription à l'Ordre :
N° d'identification délivré par l'ARS:
Nom : Prénom :
N° d'inscription à l'Ordre :
N° d'identification délivré par l'ARS:
Forme juridique de l'officine :
Dénomination sociale et adresse de l'officine :
N° d'identification assurance maladie

déclare (nt) adhérer à la convention nationale conclue entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des pharmaciens d'officine.
Fait à
Cachet de l'officine
Le
Signature (s) du (ou des) pharmacien (s)
Accusé de réception de la caisse primaire :
□ Adhésion enregistrée le , à effet du
□ Adhésion non enregistrée. Motif :

Fait à
Cachet de la caisse primaire
Le