ANNEXE 4

Prénom
Nom
Adresse
Code PostalVille
Numéro de téléphone
Adresse e-mail
Débit de tabac
A Le
N° Douane et SIREN :
Objet : Attestation sur l'honneur
Madame, Monsieur,
Je soussigné (e), demeurant au , atteste sur l'honneur :
[...] n'avoir perçu aucune subvention sur les prestations et matériel pour lesquels je sollicite l'aide à la transformation des débits de tabac.
L'article 441-7 du code pénal dispose que :
" Utiliser ou établir une fausse attestation est puni jusqu'à 1 an de prison et 1500 euros d'amende.
Si la fausse attestation porte un préjudice financier à autrui ou à l'administration, les peines maximales sont portées à 3 ans de prison et 45 000 euros d'amende. "
[...] j'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
A, le
Signature