« R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus)
« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
« (*) Raison sociale du bénéficiaire :
« (*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
« A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
« (*) Nombre total de ménages :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A :
« NB : ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrits dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
« Tableau A
« Nombre de personnes composant le ménage | Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€) | Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€) |
|---|---|---|
« 1 | 19 875 | 14 360 |
« 2 | 29 171 | 21 001 |
« 3 | 35 032 | 25 257 |
« 4 | 40 905 | 29 506 |
« 5 | 46 798 | 33 774 |
« Par personne supplémentaire | + 5 882 | + 4 257 |
« Tableau B
« Nombre de personnes composant le ménage | Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€) | Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€) |
|---|---|---|
« 1 | 24 194 | 18 409 |
« 2 | 35 510 | 26 923 |
« 3 | 42 648 | 32 377 |
« 4 | 49 799 | 37 826 |
« 5 | 56 970 | 43 297 |
« Par personne supplémentaire | + 7 162 | + 5 454 |
« Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) :
« (*) NOM (S) ET PRÉNOM (S) du (des) représentant (s) du ménage | (*) NOMBRE de personnes composant le ménage | (*) NATURE DE LA PIÈCE justifiant la situation du ménage modeste | (*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX du ménage (ne remplir que dans le cas où la pièce justificative est l'avis d'imposition) | |
|---|---|---|---|---|
« NB1 : ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie ; sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
« NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
« Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :
«-le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
«-le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
«-l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
«-l'ayant droit de l'aide au paiement d'une complémentaire santé ;
«-la personne recevant le chèque énergie.
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération.
« Fait à
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire
« Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. »