Le modèle de formulaire de la déclaration préalable de prestation de services prévue à l'article R. 4112-12 du code de la santé publique figure en annexe.
Lorsque le prestataire sollicite un exercice partiel de la profession, la déclaration comporte la délimitation du champ d'exercice et la liste précise des actes pour lesquels la déclaration est adressée.