Annexe 3
Formulaire de révocation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles

Je soussigné(e)
Nom et prénom :
Né(e) le à
Met fin à la désignation de
Nom et prénom :
Né(e) le à
Qualité (lien avec la personne) :
Adresse :
Téléphone fixe professionnel portable
E-mail :
comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;
Que, par suite, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.
Fait à le
Signature :