ANNEXE
MODÈLE DE FICHE DE DEMANDE D'AGRÉMENT
Cochez la case correspondant à votre situation :
Première demande
Renouvellement de demande
1. Présentation de l'entreprise
Identification
Nom :
Numéro SIRET :
Autre élément d'identification (ex. : numéro RNA) :
Objet :
Activités principales :
Adresse du siège social :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Télécopie :
Courriel :
Identification du représentant légal
Nom :
Prénom :
Fonctions :
Téléphone :
Courriel :
2. Description des activités participant à la recherche d'une utilité sociale
Présentation des activités d'utilité sociale :
Besoins socio-économiques couverts :
Publics bénéficiaires (caractéristiques sociales, nombre, etc.) :
Moyens mis en œuvre :
Zone géographique ou territoire d'exercice des activités :
Information complémentaire éventuelle :
3. Evaluation de l'impact social
La charge induite par l'objectif d'utilité sociale a un impact significatif (cochez la case correspondant à votre situation) :
sur le compte de résultat (1° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)
sur la rentabilité financière (2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)
3.1. Impact social sur le compte de résultat
Description des principaux postes de charges d'exploitation :
Description des charges d'exploitation induites par les activités d'utilité sociale :
DERNIER exercice clos | AVANT-DERNIER exercice clos | AVANT-AVANT-DERNIER exercice clos | ||
|---|---|---|---|---|
Montant total des charges d'exploitation (en euros) | A | |||
Montant des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale (en euros) | B | |||
Proportion des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale dans l'ensemble des charges d'exploitation | C = B divisé par A |
3.2. Impact social sur la rentabilité financière
DERNIER exercice clos | AVANT-DERNIER exercice clos | AVANT-AVANT-DERNIER exercice clos | ||
|---|---|---|---|---|
Capital et réserves (en euros) (données du bilan) | A | |||
Report à nouveau (en euros) (données du bilan) | B | |||
Résultat de l'exercice (en euros) (données du bilan) | C | |||
Emprunts obligataires convertibles (en euros) (données du bilan) | D | |||
Autres emprunts obligataires (en euros) (données du bilan) | E | |||
Emissions de titres participatifs (en euros) (données du bilan) | F | |||
Emprunts participatifs (en euros) (données du bilan) | G | |||
Participation des salariés aux résultats (en euros) (données du bilan) | H | |||
Somme des capitaux propres et des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros) | I = A + B + C + D + E + F + G + H | |||
Dividendes versés (en euros) (données du tableau de financement) | J | |||
Charges financières liées aux emprunts obligataires, aux titres et emprunts participatifs et à la participation des salariés (en euros) (données du compte de résultat) | K | |||
Somme des dividendes et de la rémunération des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros) | L = J + K | |||
Rentabilité financière | M = L divisé par I |
Je, soussigné(e) (nom et prénom) ,
représentant(e) légal(e) de l'entreprise ,
certifie exactes et sincères les informations du présent dossier et demande l'octroi de l'agrément d'entreprise solidaire d'utilité sociale.
Fait le , à
Signature