ANNEXE IV
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICICIENS
Scrutin de liste à la représentation proportionnelle

Section :
Astronomie
Terre interne
Surfaces continentales, océan, atmosphère
Collège :
Je soussigné(e), (nom de famille) :
Prénoms : Nom d'usage :
Grade :
Adresse administrative :
Etablissement :
N°Rue
Code postalVille
TéléphoneTélécopie
Adresse électronique
Adresse personnelle :
N°Rue
Code postalVille
Téléphone,
Déclare faire acte de candidature pour les élections en vue du renouvellement du Conseil national des astronomes et physiciens, sur la liste suivante :

Collège
Section
Fait à , le
Signature