ANNEXE A
FORMULAIRE DE DÉCLARATION RELATIF AU SERVICE UNIVERSEL
Le formulaire suivant est à communiquer à l'ARCEP.
1. Identification de l'opérateur
Nom :
Raison sociale :
Adresse :
Téléphone : Télécopie :
Courriel :
Si déclaration au titre de l'article L. 33-1 du code, référence de celle-ci :
Si autorisation, référence de celle-ci : Arrêté du XX publié au JO du XX
2. Chiffre d'affaires pertinent des services de communications électroniques pour l'année 2013
En euros | ||
(1) | Chiffre d'affaires des services de communications électroniques fournis en France, dont : |
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(2) | Chiffre d'affaires des prestations d'interconnexion et d'accès |
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(3) | Chiffre d'affaires des prestations d'acheminement et de diffusion de services de radio et de télévision ainsi que d'exploitation d'antennes collectives |
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(4) | Reversements aux éditeurs de services à valeur ajoutée |
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(5) | Chiffres d'affaires des autres prestations réalisées ou facturées pour le compte d'opérateurs tiers |
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(6) | Chiffre d'affaires pertinent pour le calcul de la contribution = (1) - (2) - (3) - (4) - (5) |
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Le montant est fourni par les opérateurs ayant eu une activité sur tout ou partie de l'année 2013, pour permettre à l'ARCEP d'établir leur contribution au coût du service universel (2). Il porte sur le chiffre d'affaires de détail réalisé avec le consommateur final.
Je déclare que je suis personnellement autorisé à engager la responsabilité de cet opérateur dans le cadre de cette déclaration.
Nom : | Prénom : | Fonction : |
Date : | Signature : | |
Téléphone : | Fax : | Adresse électronique : |