2003
Acte d'adhésion de l'orthophoniste

A remplir par l'orthophoniste qui l'adresse en deux exemplaires à la CPAM du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire

Identification de l'orthophoniste

Je soussigné(e), Nom : ,
Prénom :
Numéro d'identification (qui figure également sur mes feuilles de soins) :
Adresse de mon lieu d'exercice principal :

,
déclare adhérer au contrat de bonne pratique instauré par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les orthophonistes et les caisses nationales d'assurance maladie et en respecter les dispositions.

Cachet de l'orthophoniste

Date :

Signature de l'orthophoniste
Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le à effet du
Adhésion non enregistrée et motif :

Cachet de la CPAM

Date :