I. - Objet du bilan

Données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale ;
Plaintes du patient et/ou de son entourage (maladie ou symptôme pour lequel la rééducation est entreprise).

II. - Anamnèse

Comprenant notamment :
- le cursus scolaire et/ou professionnel ;
et éventuellement :
- les antécédents familiaux, médicaux et/ou psychologiques nécessaires à l'étude du cas du patient et de sa plainte ;
- les autres traitements et prises en charge en cours ;
- le comportement socio-psycho-affectif du patient.

III. - Bilan (en reprenant la typologie inscrite à la nomenclature)

Domaine(s) exploré(s).
Synthèse des explorations réalisées, et des tests et épreuves utilisés, suivie des résultats.

IV. - Le diagnostic orthophonique

Avec correspondance du libellé de la NGAP, relatif au trouble.

V. - Projet thérapeutique

Objectifs de la rééducation.
Plan de soins proposé ou envisagé.
Examen(s) complémentaire(s) proposé(s).