Annexe
A N N E X E I
CHAUSSURES RELEVANT DES CODES SH/NC
Ex 64 02 99 (*) ; 64 03 51 ; 64 03 59 ; ex 64 03 91 (*) ; ex 64 03 99 (*) ; 6404.19.10.
A N N E X E I I
MENTIONS DEVANT FIGURER
DANS LES CASES DU DOCUMENT DE SURVEILLANCE
Nom et adresse complète du demandeur (y compris le pays) :
Numéro de téléphone/de télécopieur :
Numéro d'immatriculation à la TVA ou numéro SIREN pour les DOM :
Nom et adresse complète du représentant du déclarant (le cas échéant) :
Numéro de téléphone/de télécopieur :
Nom et adresse complète de l'exportateur :
Description de la marchandise incluant :
Désignation commerciale :
Code(s) de la nomenclature TARIC :
Pays d'origine du produit : Chine (CN) :
Pays de provenance :
Quantité demandée exprimée en nombre de paires :
Valeur CAF en euros de marchandise ventilée par code nomenclature :
Lieu et date prévus pour le dédouanement :
Le cas échéant, préciser si la demande fait suite à une demande précédente liée au même contrat.
« Je soussigné certifie que les renseignements portés sur la présente demande sont exacts et établis de bonne foi et que je suis établi dans la Communauté européenne. »
Je m'engage à restituer le document de surveillance à la fin de sa période de validité.
Nom en lettres capitales et fonction du signataire :
Date et signature :