Annexe
A N N E X E
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION
MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
Profession :
Spécialité :
Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances et de maîtrise de la langue française.
Vous êtes lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».
Vous êtes titulaire d'un diplôme communautaire.
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Ville : Pays :
Nationalité :
Coordonnées
Adresse personnelle :
Ville : Code postal : Pays :
Téléphone : Portable :
Mél :
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme :
Date d'obtention : Pays d'obtention :
Délivré par :
Diplôme de spécialisation
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 64 du 16/03/2007 texte numéro 11
Autres diplômes, titres et certificats
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 64 du 16/03/2007 texte numéro 11
Exercice professionnel
Fonctions exercées à l'étranger
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 64 du 16/03/2007 texte numéro 11
Fonctions exercées en France
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 64 du 16/03/2007 texte numéro 11
Fonctions exercées dans le cadre
de la procédure d'autorisation d'exercice
(après réussite aux épreuves
ou sur recommandation de la commission)
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 64 du 16/03/2007 texte numéro 11
Projets professionnels éventuels
Formulaire à retourner dûment complété à l'adresse suivante : ministère de la santé et des solidarités, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (sous-direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers, bureau de l'exercice médical [M1]), 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
Date :
Signature