Acte d'adhésion

A remplir par le masseur-kinésithérapeute qui l'adresse en deux exemplaires à la caisse primaire du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire

Identification du masseur-kinésithérapeute

Je soussigné(e), nom :
Prénom :
Numéro d'identification (qui figure également sur mes feuilles de soins) :
Adresse de mon lieu d'exercice principal :

déclare adhérer au contrat de bonne pratique instauré par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses nationales d'assurance maladie et en respecter les dispositions.
Cachet du masseur-kinésithérapeute
Date :
Signature du masseur-kinésithérapeute

Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le à effet du
Adhésion non enregistrée et motif :
Cachet de la caisse primaire
Date :