A N N E X E
ACTION DE COOPÉRATION INTERNATIONALE
HUMANITAIRE D'URGENCE À L'INITIATIVE DE L'ÉTAT
Fiche de candidature
(A transmettre à l'agence régionale d'hospitalisation)

Etablissement d'affectation (nom et adresse) :
Service d'affectation :
Nom, prénom, adresse, tél., fax, courriel :
Numéro de passeport, date d'expiration :
Profession et fonction :
Autres spécialisations à préciser :
Expérience antérieure dans le domaine humanitaire :
Disponibilité :
Niveau de langue utilisable dans le ou les pays concernés (entourer la réponse)
Langue 1 :
Oral

Très bon
Bon
Passable

Ecrit

Très bon
Bon
Passable

Langue 2 :
Oral

Très bon
Bon
Passable

Ecrit

Très bon
Bon
Passable

Langue 3 :
Oral

Très bon
Bon
Passable

Ecrit

Très bon
Bon
Passable

Engagement du candidat (dater et signer) :
Avis motivé du chef d'établissement :