A N N E X E
INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS LA DÉCLARATION
DE MISE SUR LE MARCHÉ

Personne qui effectue la déclaration :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Dénomination sociale et coordonnées complètes du mandataire, lorsque le déclarant est mandaté par la personne responsable de la mise sur le marché :
Personne responsable de la mise sur le marché de l'équipement :
Dénomination :
Coordonnées complètes :
Equipement :
Désignation de l'équipement (désignation commerciale et référence) :
Destination d'usage de l'équipement :
Fréquences d'émission :
Type de modulation :
Espacement des canaux :
Puissance maximale de transmission :
Temps de cycle :
Protocole d'accès aux canaux :
Type d'antenne utilisée par l'équipement :
Normes ou spécifications techniques auxquelles l'équipement est conforme :
Numéro d'identification de l'organisme notifié auquel a été soumis l'équipement :