A N N E X E I
MODÈLE DE LISTE DE CANDIDATS
Elections au Conseil national des astronomes et physiciens

Section : (Astronomie),
(Terre interne),
(Surfaces continentales, océan, atmosphère).
Collège :
Scrutin du
Liste :

NOM - PRÉNOM
DES CANDIDATS
GRADE
AFFECTATION

1.
2.
3.

A N N E X E I I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION
DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICIENS
(Scrutin de liste à la représentation proportionnelle)

Section : (Astronomie),
(Terre interne),
(Surfaces continentales, océan, atmosphère).
Collège :
Je soussigné(e) (nom patronymique) :
Prénoms : Nom marital :
Grade :

Adresse administrative

Etablissement :
N°, rue
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax :
Adresse électronique :

Adresse personnelle

N°, rue
Code postal : Ville :
Téléphone :
déclare faire acte de candidature pour les élections en vue du renouvellement du Conseil national des astronomes et physiciens sur la liste
Collège :
Section :
Fait à, le

Signature