Arrêté du 21 septembre 2016 relatif aux données comptables et statistiques portant sur l'aide médicale de l'Etat et les soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles

JORF n°0244 du 19 octobre 2016
texte n° 26




Arrêté du 21 septembre 2016 relatif aux données comptables et statistiques portant sur l'aide médicale de l'Etat et les soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles

NOR: AFSS1624573A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/9/21/AFSS1624573A/jo/texte


La ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le code de l'action sociale et des familles, notamment les articles L. 251-1 et L. 254-1 ;
Vu le décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d'admission des demandes d'aide médicale de l'Etat, notamment l'article 5 ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 30 août 2016,
Arrête :

Article 1


La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dresse un arrêté mensuel des dépenses d'aide médicale de l'Etat, établi et certifié par l'agent comptable, indiquant, pour chaque caisse primaire d'assurance maladie ou caisse générale de sécurité sociale, le montant des prestations versées au titre de l'aide médicale au cours du mois civil de référence, ventilées par exercice comptable de rattachement n et n - 1, pour chacune des prestations suivantes :
I. - Prestations de ville :
a) Frais de médecine générale et spécialistes ;
b) Frais de soins et de prothèses dentaires ;
c) Honoraires des auxiliaires médicaux ;
d) Médicaments et dispositifs médicaux à usage individuel ;
e) Frais d'analyse de biologie médicale et d'examens de laboratoire ;
f) Frais de transport ;
g) Autres frais.
II. - Prestations hospitalières :
Réparties selon la catégorie d'établissements (publics, médico-sociaux, privés), en distinguant pour les établissements publics :
a) Honoraires du secteur public ;
b) Forfait journalier hospitalier ;
c) Frais d'interruption de grossesse ;
d) Autres frais d'hospitalisation.
Cet état mensuel est accompagné d'un cumul des dépenses d'aide médicale de l'Etat depuis le 1er janvier et est transmis dans le mois suivant chaque mois civil, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé.

Article 2


L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation établit chaque mois un état des recettes des établissements de santé cumulées depuis le 1er janvier, en date de valorisation, relatives aux hospitalisations en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat, dans les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif ou à domicile, indiquant :
a) Le nombre de séjours et de séances ;
b) Les frais de séjours ;
c) Les produits de la liste en sus ;
d) Les évolutions par rapport aux exercices précédents sur une période comparable.
Ces données sont indiquées de manière agrégée pour les établissements de santé du périmètre précité, et détaillées pour les principaux établissements.
Cet état mensuel est transmis à la fin du troisième mois suivant le mois de référence, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé.

Article 3


I. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés établit un état récapitulatif trimestriel indiquant pour chaque caisse primaire d'assurance maladie et chaque caisse générale de sécurité sociale :
a) Le nombre de bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat, en distinguant les demandeurs et leurs ayants droit, et parmi ces derniers les ayants droit mineurs ;
b) Le nombre de nouvelles admissions et celui de renouvellements d'admission ainsi que leur total, en distinguant les demandeurs et leurs ayants droit, et parmi ces derniers les ayants droit mineurs ;
c) Le nombre de bénéficiaires et ayants droit sortis du dispositif d'aide médicale de l'Etat.
Cet état récapitulatif trimestriel est transmis à la fin du quatrième mois suivant le trimestre de référence, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé.
II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés adresse un état récapitulatif trimestriel à la fin du mois suivant le trimestre de référence, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé, indiquant :
a) Le nombre de consommants et le coût moyen par consommant pour les soins de ville et actes et consultations externes ;
b) Le nombre de refus de nouvelles demandes d'admission et le nombre de refus de demandes de renouvellements d'admission, ainsi que les taux de refus correspondants, rapportés au nombre de décisions d'admission et de refus ;
c) Les motifs de refus ;
d) Le nombre de refus implicites et le taux de refus implicites sur le nombre de dossiers traités ;
e) Le nombre de primo-demandeurs ;
f) Le délai moyen d'instruction des dossiers de demande selon la durée en jours, depuis la date de réception du dossier complet par les caisses jusqu'à celle de la décision ;
g) Les frais liés aux consultations de prévention du saturnisme réalisées en ville (hors structures de protection maternelle infantile) ;
h) Les frais liés aux vaccins délivrés en ville (hors structures de protection maternelle infantile).

Article 4


L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation adresse deux fois par an par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé, une analyse détaillée de l'activité d'hospitalisation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat, dans les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif ou à domicile, indiquant :
a) La répartition des séjours selon différents agrégats ;
b) Les évolutions par rapport aux exercices précédents sur une période comparable.
Ces données sont indiquées de manière agrégée pour les établissements de santé du périmètre précité et détaillées pour les principaux établissements, et sont adressées fin septembre pour la période de janvier à juin et fin mars pour la période de janvier à décembre.

Article 5


La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés adresse annuellement, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé, un état récapitulatif des contrôles menés sur l'année précédente, indiquant :
a) Le nombre de contrôles effectués par typologie ainsi que les résultats de ces contrôles ;
b) Le nombre de dossiers étudiés à la suite de signalements internes et externes ainsi que les résultats de ces contrôles ;
c) Le nombre et montant des fraudes constatées par typologie (préjudice subi et évité) ;
d) Le pourcentage de fraudes sur l'ensemble des fraudes au régime général (en montant).

Article 6


La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés transmet par voie électronique aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé, selon la nature des données communiquées, aux dates suivantes :
I. - Avant le 15 février de chaque année, les éléments précisant :
a) Le délai moyen global d'instruction des dossiers de demande, selon la durée en jours, depuis la date de réception du dossier complet par les caisses jusqu'à celle de la décision ;
b) Le nombre et pourcentage de dossiers présentant des ressources nulles, sur le nombre de dossiers traités ;
c) Le nombre et pourcentage de dossiers présentant des ressources nulles contrôlés par entretien, sur le nombre de dossiers présentant des ressources nulles ;
d) Le nombre et pourcentage de dossiers contrôlés par entretien et ayant conduit à un refus du droit à l'aide médicale de l'Etat, sur le nombre de dossiers contrôlés par entretien.
II. - En avril de chaque année les éléments précisant :
Pour les demandeurs de l'aide médicale de l'Etat :
a) La répartition selon l'organisme de dépôt de la demande : organisme d'assurance maladie, centre communal ou intercommunal d'action sociale du lieu de résidence, services sanitaires et sociaux du département de résidence, associations ;
b) La répartition des effectifs selon qu'ils appartiennent ou non à l'Espace économique européen ;
c) La répartition des effectifs selon la durée indiquée de résidence en France à la date de la demande (moins d'un an, de un an à moins de deux ans, de deux ans à moins de trois ans…).
Pour les bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat :
a) La répartition par âge et par sexe, pour la France métropolitaine et pour la France entière ;
b) Le dénombrement de foyers selon le nombre de personnes composant le foyer.


L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation établit chaque mois un état des recettes des établissements de santé cumulées depuis le 1er janvier, en date de valorisation, relatives aux hospitalisations en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des bénéficiaires soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, dans les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif, indiquant :
a) Le nombre de séjours et de séances ;
b) Les frais de séjours ;
c) Les produits de la liste en sus ;
d) Les évolutions par rapport aux exercices précédents sur une période comparable.
Ces données sont indiquées de manière agrégée pour les établissements de santé du périmètre précité, et détaillées pour les principaux établissements.
Cet état mensuel est transmis à la fin du troisième mois suivant le mois de référence, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé.


La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dresse un arrêté mensuel des dépenses de soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, établi et certifié par l'agent comptable, indiquant, pour chaque caisse primaire d'assurance maladie ou caisse générale de sécurité sociale, le montant des prestations versées au titre de la prise en charge des soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code précité au cours du mois civil de référence, ventilées par exercice comptable de rattachement n et n - 1, pour chacune des prestations suivantes :
a) Hospitalisations ;
b) Honoraires médicaux en consultations externes ;
c) Médicaments ;
d) Frais d'interruption de grossesse.
Cet état mensuel est accompagné d'un cumul des dépenses depuis le 1er janvier et est transmis dans le mois suivant chaque mois civil, par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé.


L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation adresse deux fois par an par voie électronique, aux services statistiques et aux autres services compétents du ministère chargé de la santé, une analyse détaillée de l'activité d'hospitalisation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des bénéficiaires des soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, dans les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif, indiquant :
a) La répartition des séjours selon différents agrégats ;
b) Les évolutions par rapport aux exercices précédents sur une période comparable.
Ces données sont indiquées de manière agrégée pour les établissements de santé du périmètre précité et détaillées pour les principaux établissements, et sont adressées fin septembre pour la période de janvier à juin et fin mars pour la période de janvier à décembre.

Article 10


L'arrêté du 6 mai 2008 fixant les données comptables et statistiques communiquées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés relatives à l'aide médicale de l'Etat et à la prise en charge par l'Etat des soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles est abrogé.

Article 11


La ministre des affaires sociales et de la santé est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait le 21 septembre 2016.


Pour la ministre et par délégation :

Le directeur de la sécurité sociale,

T. Fatome