Les prestations exprimées dans le tableau ci-dessous, s'entendent sous déduction de celles versées par la sécurité sociale.

Les garanties couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes inclus dans le panier « 100 % santé ». Les actes pris en charge intégralement sont précédés des icônes suivantes dans la grille de garanties :

En dentaire, pour les prothèses dentaires sans reste à charge (prise en charge à 100 % à partir du 1er janvier 2020, selon le calendrier prévu dans la convention dentaire) dans la limite des honoraires limites de facturation (HLF).

En optique, pour les verres et montures de class. À (prise en charge à 100 % dès le 1er janvier 2020) dans la limite des prix limites de vente (PLV).

En audioprothèse, pour les aides auditives de classe I (prise en charge à 100 % dès le 1er janvier 2021) dans la limite des prix limites de vente (PLV) avec un appareillage par oreille tous les 4 ans de date à date.

Descriptifs des garanties

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.legifrance.gouv.fr, rubrique « Publications officielles » « Bulletins officiels des conventions collectives ».)

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf/bocc?id=boc_20210038_0000_0011.pdf

Les actes de prévention du régime professionnel de santé

Le régime professionnel de santé prend en charge, pour chaque bénéficiaire, l'ensemble des actes de prévention définis dans le tableau ci-dessous.

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.legifrance.gouv.fr, rubrique « Publications officielles » « Bulletins officiels des conventions collectives ».)

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf/bocc?id=boc_20210038_0000_0011.pdf

La périodicité de renouvellement de l'équipement est appréciée à compter de la date de facturation du précédent équipement, ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ou par l'assureur, depuis le 1er janvier 2018.

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.legifrance.gouv.fr, rubrique « Publications officielles » « Bulletins officiels des conventions collectives ».)

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf/bocc?id=boc_20210038_0000_0011.pdf

Les garanties détaillées ci-dessus respectent les conditions du contrat responsable :

• Les garanties excluent la prise en charge :
– de la majoration de ticket modérateur en cas de consultations ou visites de médecins effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans prescription du médecin traitant ou correspondant ;
– de la participation forfaitaire et des franchises visées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale ;
– des dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés par l'assuré sans prescription préalable de son médecin traitant ou correspondant ;

• Les garanties prennent obligatoirement en charge :

L'intégralité de la participation des assurés définie à l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale. Cette prise en charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article.

En fonction des garanties choisies par l'assuré, des dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code la sécurité sociale, dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.

Une couverture des frais exposés par l'assuré et ses ayants droit en sus des tarifs de responsabilité pour l'acquisition des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, des dépenses d'acquisition de ces dispositifs, à hauteur des minima, dans la limite des maxima et le respect d'une périodicité fixés par l'article R. 871-2,3° du code de la sécurité sociale et la formule choisie par le participant.

Les frais de soins dentaires prothétiques exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'article L. 162-9 ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2, pour les actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques ;

• Au 1er janvier 2021 : des dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'aides auditives dans les conditions suivantes :

a) À hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés en application de l'article L. 165-3, pour les appareils appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du 2e alinéa de l'article L. 165-1 ;

b) Au maximum à 1 700 € par aide auditive, incluant la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et la participation mentionnée au 1° pour les appareils appartenant à une classe autre que celles à prise en charge renforcée ;

Le forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, sans limitation de durée.

La totalité de la participation de l'assuré au sens de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pour les actes de prévention figurant sur la liste des prestations considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. Les actes pris en charge sont listés ci-dessus dans les actes de prévention du régime professionnel de santé.

Ces règles sont applicables aux consultations et prescriptions du médecin spécialiste effectuées sur prescription du médecin traitant ou correspondant. Ces modifications ne sont pas exclusives de dispositions découlant des textes réglementaires à paraître.

Les modifications des garanties n'entraînent pas d'évolutions des taux de cotisations.

Les parties signataires mandatent l'organisation d'employeurs signataire pour effectuer les démarches nécessaires à l'extension du présent avenant et aux formalités de publicité.

À l'expiration du délai d'opposition prévu à l'article L. 223-8 du code du travail, le présent avenant fera l'objet d'une procédure de dépôt. Il sera déposé auprès des services du ministère chargé du travail et des conventions collectives ainsi qu'au secrétariat-greffe du conseil de prud'hommes de Paris, conformément aux dispositions de l'article L. 2231-6 du code du travail.

Il fera ensuite l'objet d'une procédure d'extension conformément aux dispositions de l'article L. 2261-15 du code du travail.

La taille des entreprises de la branche, très majoritairement de moins de 50 salariés, ainsi que l'objet de l'accord, qui instaure des garanties collectives au bénéfice de l'ensemble des salariés de la branche, justifie que l'accord ne comporte pas de stipulations spécifiques pour les entreprises de moins de cinquante salariés.

Le présent avenant prend effet au 1er janvier 2020.