Le [DATE]

Objet : signalement de faits susceptibles de caractériser des VHSS

[MADAME/MONSIEUR],

Je soussigné(e) [IDENTITÉ], salarié de l'entreprise [NOM DE L'ENTREPRISE] en qualité de [INTITULÉ DU POSTE] vous informe par la présente des agissements dont je suis [l'objet/témoin] depuis le [DATE DE DÉBUT DES FAITS] de la part de [IDENTITÉ DE L'AUTEUR PRESUMÉ].

[LISTEZ SUCCESSIVEMENT ET LE PLUS PRÉCISEMENT POSSIBLE L'ENSEMBLE DES AGISSEMENTS DONT VOUS AVEZ ÉTÉ L'OBJET/TÉMOIN EN PRÉCISANT POUR CHACUN D'EUX ET DANS LA MESURE DU POSSIBLE : LE LIEU, LA DATE, LE CONTEXTE, LA NATURE DES AGISSEMENTS (PROPOS, MAIL, GESTE, TEMOIN(S)]

[LE CAS ÉCHÉANT] Vous trouverez en copie les éléments suivants en appui de mon signalement :

Les attestations de [IDENTITÉ DU TÉMOIN]

Le certificat établi par le médecin du travail.

Ces agissements sont susceptibles de constituer des faits de violences et de harcèlement sexuels et sexistes.

Je me tiens à votre disposition pour toute demande de précision portant sur les faits signalés.

Je vous prie de bien vouloir accuser réception de ce signalement et de me tenir informé(e) des suites qui lui seront réservées.

[SIGNATURE]