3.1.1. Définition des bénéficiaires

a) Salarié

Le régime de complémentaire santé bénéficie à l'ensemble des salariés sans condition d'ancienneté.

b) Ayants droit bénéficiaires des prestations du régime de complémentaire frais de santé

Ayants droit bénéficiaires à titre obligatoire

Outre le salarié, bénéficient obligatoirement du régime les enfants du participant et/ou de son conjoint ou de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacs :
– à charge au sens de l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale ;
– ou jusqu'au 31 décembre de l'année de leur 27e anniversaire, s'ils sont étudiants, apprentis, à la recherche d'un emploi, en contrat de professionnalisation ou d'insertion ;
– ou sans limite d'âge pour les handicapés ayant un taux d'incapacité supérieur ou égal à 80 % et ne percevant pas l'allocation d'adulte handicapé.

Ayants droit bénéficiaires à titre facultatif

Par ailleurs, le salarié qui le souhaite pourra demander la couverture de son conjoint ou de son partenaire lié par un Pacs ou de son concubin.

La cotisation facultative frais de santé du conjoint est à la charge exclusive du salarié.

3.1.2. Suspension du contrat de travail et maintien du bénéfice du régime

a) Cas de maintien du bénéfice du régime

L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause (notamment lors de la survenance d'une maladie, d'une maternité, d'un accident ou en cas d'activité partielle ou d'un congé d'adoption), dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, soit d'un maintien de salaire, total ou partiel, soit d'indemnités journalières complémentaires (notamment en cas de maladie ou d'accident, d'origine professionnelle ou non professionnelle) financées au moins pour partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par l'employeur ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers, soit du versement par l'employeur d'un revenu de remplacement. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l'activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que les périodes de congé rémunéré par l'employeur (congé de reclassement, congé de mobilité…).

Le bénéfice du régime de complémentaire santé est également maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour l'une des causes suivantes :
– congé de solidarité familiale et de soutien familial ;
– congé non rémunéré qui n'excède pas 1 mois continu.

Dans les cas visés au présent a, l'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail.
Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.

Concernant les salariés non radiés des effectifs, classés en invalidité de 2e ou 3e catégorie de la sécurité sociale, ou dont le taux d'incapacité permanente reconnu par cet organisme est au moins égal à 66 %, et qui ne perçoivent aucune rémunération de l'employeur, il est précisé que ces salariés bénéficient d'un maintien des garanties frais de santé sans contrepartie de cotisations tant qu'ils font partie des effectifs de l'entreprise.

La charge que représente ce maintien est financée dans le cadre du degré élevé de solidarité.

b) Cas d'absence de maintien du bénéfice du régime

Dans les autres cas de suspension du contrat de travail non évoqués au a, comme par exemple pour congés sans solde (notamment congé sabbatique, congé parental d'éducation, congé pour création d'entreprise), les salariés ne bénéficieront pas du maintien du bénéfice du régime de complémentaire santé pendant toute la durée de cette suspension.

Dans cette hypothèse, l'employeur suspend le versement de sa contribution au régime pendant toute la période de suspension du contrat de travail non indemnisée.

Les salariés pourront toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).

La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

3.1.3. Caractère obligatoire de l'adhésion

L'adhésion des salariés et de leurs ayants droit tels que définis au 1.2.1 au régime de complémentaire santé est obligatoire.

Conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, peuvent être dispensés d'adhésion au régime sans remettre en cause le caractère obligatoire de celui-ci :

a) Les salariés sous contrat à durée déterminée et les apprentis, avec l'obligation pour ceux titulaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois de justifier par écrit qu'ils sont déjà couverts à titre individuel pour les mêmes garanties et en produisant tous documents nécessaires à cette justification ;

b) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

c) Les salariés à temps partiel et les apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l'ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute.

Ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au régime de complémentaire santé et produire tous justificatifs requis.

Cette demande de dispense devra être formulée, pour les CDD, les apprentis et les salariés à temps partiel, dans les 30 jours suivant la date d'embauche ou le passage à temps partiel.

À défaut d'écrit et/ou de justificatif adressé(s) à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime. Les salariés qui sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire prévue à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire tous documents utiles.

Cette dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

d) Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de l'embauche ;

Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.

Les salariés concernés par ce cas de dispense devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur, leur refus d'adhérer au régime de complémentaire santé dans le délai de 30 jours suivant leur embauche, accompagné des justificatifs requis.

À défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

e) À condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant de l'un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (cf. arrêté du 26 mars 2012 modifié) :
– dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire (ainsi, la dispense d'adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire) ;
– régime local d'Alsace-Moselle ;
– régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ; mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
– contrats d'assurance de groupe dits « Madelin » ;
– régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
– caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).

Ces salariés devront solliciter, par écrit auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire les justificatifs requis dans les 30 jours suivant la date d'embauche ou de mise en place du régime.

À défaut d'écrit et de justificatif adressés à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

S'agissant des entreprises non adhérentes à l'un des contrats d'assurance souscrits auprès de l'organisme assureur recommandé, elles devront en tout état de cause prévoir la mise en œuvre de ces dispenses d'adhésion.