Annexe 3
Modèle de déclaration individuelle de candidature (utilisation facultative)

Je, soussigné(e),

Nom …………………, Prénoms …………………

Date de naissance …………………

Agent : en activité de service – en situation d'inactivité (1)

déclare être candidat(e) à l'élection du 13 au 19 novembre 2025 des membres du conseil d'administration de la CMCAS …………………

sur la liste (nom de la – ou des organisations syndicales habilitées
………………………………………………

Renseignements complémentaires pour les agents en activité exclusivement

Entreprise …………………
Établissement …………………

Ancienneté dans les IEG (pour les agents en activité) : …… ans

A ..........................., le ..........................
Signature :

(1) Rayer la mention inutile.