Il est convenu entre les partenaires sociaux de définir trois régimes de prestations :
– le régime de base ou « socle minimal de prestations santé », obligatoire ; ce régime peut être complété par des garanties optionnelles facultatives (annexe I) ;
– et deux régimes améliorés 1 et 2 (annexes II et III).
Au-delà du régime de base qui constitue le socle minimal obligatoire auquel il ne peut être dérogé, les entreprises ont, par l'une des formes mentionnées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, la possibilité d'opter pour un régime amélioré (I ou II), qui reste facultatif.
Lorsque l'entreprise choisit le régime de base, chaque salarié peut souscrire, pour lui-même et/ou pour ses ayants droit, à une gamme de garanties complémentaires facultatives parmi deux options proposées. L'adhésion, par le choix du salarié, à ces garanties complémentaires est facultative. Son coût, en l'absence de disposition spécifique en entreprise, repose intégralement sur le salarié.
Les prestations (nature et niveau) des trois régimes de couverture complémentaire des frais de santé prévus par le présent accord figurent en annexe.
Par ailleurs, le régime complémentaire santé respectant les conditions du contrat responsable, la couverture exclut la prise en charge :
– de la majoration du ticket modérateur imposée à l'assuré lorsque celui-ci consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
– des actes et prestations pour lesquels l'assuré a refusé l'accès à son dossier médical personnel (DMP) ;
– des dépassements d'honoraires en cas de consultation d'un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant hors protocole de soins ;
– de la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et des franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base de la sécurité sociale et le régime conventionnel obligatoire choisi – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.
L'organisme assureur procède au versement des prestations :
– au vu des décomptes originaux des prestations en nature ;
– grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ;
– sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.