Le présent accord, ainsi que le contrat d'assurance souscrit par l'employeur, sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L. 871-1, R. 871-1, R. 871-2, L. 242-1, R. 242-1 et D. 242-1 et suivants du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'article 83-1° quater du code général des impôts.

14.1.   Socle territorial minimal de garanties obligatoires

Les signataires du présent accord ont convenu d'un niveau minimal de garanties de remboursement de frais de soins de santé devant obligatoirement être mis en place par toutes les entreprises visées à l'article 2.

Ce socle minimal de garanties doit bénéficier à tous les salariés visés à l'article 5 du présent accord sous réserve des cas de dispenses visés aux articles 11.3.

La grille de ces garanties minimales est présentée en annexe 1 du présent accord.

Sont exclues de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions, non pris en charge par la Sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans les tableaux de garanties.

La date des soins prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale ou celle mentionnée sur les factures pour les actes ne donnant pas lieu à remboursement de la part de la sécurité sociale.

Les garanties du régime de base conventionnel (obligatoire) sont exprimées y compris les remboursements des régimes de base de la sécurité sociale.

Le total des remboursements du régime de base de la Sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées et dûment justifiées.

14.2.   Garanties additionnelles

Des garanties additionnelles peuvent venir compléter le socle minimal de garanties de remboursement de frais de soins de santé défini à l'article 14.1 du présent accord.

Les employeurs visés à l'article 2 peuvent mettre en place ces garanties additionnelles, à titre obligatoire ou facultatif, au sein de leur entreprise, dans le respect du dialogue social.

14.2. a.   Garanties additionnelles obligatoires

Les employeurs peuvent mettre en place, à titre obligatoire, dans le respect du dialogue social tel que visé dans le préambule du présent accord, les garanties additionnelles susmentionnées. Ils doivent formaliser ce choix par l'un des actes visés à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale au niveau de leur entreprise.

Lorsque les garanties additionnelles sont mises en place, à titre obligatoire, au sein de l'entreprise, l'employeur doit s'engager au minimum à hauteur de 50 % de la cotisation globale venant financer la couverture instituée à titre obligatoire.

Les entreprises relevant de l'article 2 peuvent négocier ou mettre en place à leur initiative, dans le respect des procédures prévues à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, une répartition plus favorable aux salariés.

14.2. b.   Garanties additionnelles facultatives

Lorsque les garanties additionnelles sont mises en place, à titre facultatif, au sein de l'entreprise, la cotisation afférente est intégralement à la charge des salariés ayant choisi d'opter pour ce niveau supérieur de garanties.

Toutefois, les entreprises relevant de l'article 2 peuvent négocier ou mettre en place à leur initiative, dans le respect des procédures prévues à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, une participation financière de l'employeur, partielle ou totale, au financement de ces garanties additionnelles facultatives.

Pour rappel, dès lors que la couverture est facultative, la participation financière de l'employeur est soumise à cotisations sociales, et devra être intégrée dans lesdites assiettes.

14.3.   Extension optionnelle des garanties aux ayants droit des salariés

Les garanties relevant du socle minimal obligatoire, défini à l'article 14.1, ainsi que les garanties additionnelles relevant de l'article 14.2 peuvent être étendues au bénéfice des ayants droit des salariés, conformément aux dispositions du contrat collectif d'assurance souscrit par l'employeur.

Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie frais de santé à :
– son conjoint ;
– ses enfants.

Les notions de conjoint et d'enfants à charge sont définies à l'article 6 du présent accord.

Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garanties sont ouverts au plus tôt :
– à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– à la date de l'événement en cas de demande d'affiliation à la suite d'un mariage, Pacs, concubinage ou en cas de naissance ou d'adoption ;
– au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme assureur de la demande d'extension, dans les autres cas que ceux prévus ci-dessus ;
– en tout état de cause, les personnes couvertes à titre facultatif par l'extension du régime bénéficient du même niveau de garanties que le salarié.

En cas de désaffiliation du conjoint et/ ou des enfants, aucune nouvelle demande d'affiliation ne sera acceptée durant un délai de 4 ans, sauf changement de situation de famille ou de situation professionnelle du conjoint tels que définis à l'article 6.

La cotisation finançant l'extension de la garantie frais de soins de santé aux ayants droit, est à la charge exclusive du salarié.

Toutefois, l'employeur pourra négocier au sein de son entreprise les conditions d'une éventuelle participation financière à la couverture complémentaire santé des ayants droit de ses salariés. Cette faculté devra être constatée dans un acte juridique interne à l'entreprise, relevant de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.

Dès lors que la couverture des ayants droit est facultative, il est rappelé que la participation financière de l'employeur au-delà du régime obligatoire des salariés est soumise à charges sociales et doit être intégrée dans l'assiette du salaire imposable du salarié, en application des règles en vigueur à la date de signature du présent accord.

Lorsque cette extension est mise en place, à titre obligatoire, au sein de l'entreprise, l'employeur doit s'engager au minimum à hauteur de 50 % de la cotisation globale venant financer la couverture instituée à titre obligatoire.