Annexe
Exemple d'attestation sur l'honneur d'utilisation d'un transport de mobilités durables

« Nom et prénom »
« Vos coordonnées »
« Numéro de téléphone/courriel »

« Entreprise »
« Coordonnées de l'entreprise »

Objet : utilisation d'un moyen de transport à mobilités durables.

Je soussigné Monsieur, Madame (1) « Nom et prénom », « Nature de l'emploi occupé », né(e) le « Date de naissance » à « Ville de naissance et code postal » demeurant au « Adresse du domicile, code postal et ville », déclare sur l'honneur, et par la présente utiliser pour me rendre à mon travail par un des moyens de transports à mobilités durables (1) :
– vélo personnel (mécanique ou à assistance électrique) ;
– covoiturage (chauffeur ou passager) ;
– services de mobilité partagée : partage de véhicules électriques ou hybrides, location et mise à disposition en libre-service de trottinettes ou de vélos ;
– transports publics (hors abonnement) ;
– autopartage à motorisation non thermique (frais d'alimentation d'un véhicule électrique, hybride rechargeable ou hydrogène).

« Ville », le « Date de signature »,

« Signature »

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

(1) Rayer les mentions inutiles.