Les prestations (nature et niveau) du régime de base de la « complémentaire santé » mises en place par le présent accord figurent en annexe.
La couverture exclut la prise en charge :
– des dépassements d'honoraires autorisés, à l'exception de ceux visés par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
– de la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins ;
– de la participation forfaitaire pesant sur l'assuré pour les actes et consultations visés à l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale ;
– des franchises médicales applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires relevant de l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.
L'organisme assureur procède aux versements des prestations :
– au vu des décomptes originaux des prestations en nature ;
– grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ;
– sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.
En complément des présentes garanties, les entreprises devront faire bénéficier à leurs salariés de la mise en place :
– d'un réseau de soins, dans les domaines de l'optique, du dentaire, et des audioprothèses ;
– d'une garantie assistance, incluant notamment un volet hospitalisation, et un volet aide aux aidants ;
– de prestations de téléconsultation, accessible 24h/24 et 7j/7 ;
– d'un second avis médical pour les problèmes de santé les plus lourds ;
– d'un outil à la main de l'employeur lui permettant d'organiser un diagnostic santé digital dans l'entreprise.