Pour ouvrir droit aux prestations, l'événement doit survenir en période de couverture, ce qui signifie que :
– le régime doit toujours être en vigueur dans l'entreprise ;
– le salarié doit faire partie de la population couverte et ne pas avoir demandé de dispense d'adhésion.

Les remboursements sont mentionnés dans le tableau de garanties définies à l'article 5.5 du présent accord.

Les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie définie ci-dessus, et ce quelle que soit la date de la maladie ou l'accident qui est à l'origine des soins.

Les garanties frais de santé respectent les conditions posées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et aux textes d'application de celui-ci.

Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire après remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Ne donnent pas lieu aux garanties définies à l'article 5.5 du présent accord, les cures, traitements et opérations de rajeunissement ainsi que les traitements et opérations de chirurgie esthétique qui ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale.

En aucun cas, l'organisme assureur ne prendra en charge les dépassements d'honoraires non déclarés à la sécurité sociale ou pratiqués par un professionnel de santé non autorisé à effectuer de tels dépassements.

(1) L'article 5 est étendu sous réserve du respect des articles L. 911-7 et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale, s'agissant des cas de dispense d'affiliation.  
(Arrêté du 18 septembre 2020 - art. 1)