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Annexe 3
Nature et montant des garanties du régime collectif obligatoire et de la garantie optionnelle facultative
| Nature des frais | Garantie de base remboursements sécurité sociale inclus (assiette BR) | Garantie + remboursements sécurité sociale et régime de base inclus (assiette BR) |
|---|---|---|
| Actes médicaux | ||
| Professionnels de santé adhérents à un DPTM | ||
| Généralistes (consultations et visites) | 100 % BR | 180 % BR |
| Spécialistes (consultations et visites) | 100 % BR | 180 % BR |
| Actes techniques médicaux (ATM) et radiologie | 100 % BR | 180 % BR |
| Professionnels de santé non adhérents à un DPTM | ||
| Généralistes (consultations et visites) | 100 % BR | 160 % BR |
| Spécialistes (consultations et visites) | 100 % BR | 160 % BR |
| Actes techniques et médicaux (ATM) et radiologie | 100 % BR | 160 % BR |
| Autres actes médicaux | ||
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | 120 % BR |
| Analyses médicales | 100 % BR | 100 % BR |
| Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité | ||
| Frais de séjour établissements conventionnés et non conventionnés par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR |
| Forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée | Frais réels, limités au forfait réglementaire en vigueur | Frais réels, limités au forfait réglementaire en vigueur |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux pour les médecins adhérents à un DPTM | 100 % BR | 250 % BR |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux pour les médecins non adhérents à un DPTM | 100 % BR | 200 % BR |
| Chambre particulière | 25 € par jour (durée maximale 7 jours) | 25 € par jour (durée maximale 7 jours) |
| Forfait maternité | 300 € | 300 € |
| Pharmacie | ||
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale (hors médicaments remboursés à 15 % par la sécurité sociale) | 100 % BR | 100 % BR |
| Dentaire | ||
| Consultations et soins dentaires (hors inlay-onlay) | 100 % BR | 100 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (dont inlay-onlay) | 240 % BR | 320 % BR |
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 200 % BR | 320 % BR |
| Optique – Verres et monture : se référer à la grille optique verres et monture ci-après | ||
| Lentilles prises ou non en charge par la sécurité sociale (y compris les lentilles jetables) | RSS + 110 € par an et par bénéficiaire (avec un minimum de 100 % de la BR) | RSS + 125 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive | 400 € par œil | 400 € par œil |
| Autres | ||
| Grands et petits appareillages (orthèses, prothèses médicales, orthopédie et locations d'appareils) pris en charge par la sécurité sociale | 150 % BR | 150 % BR |
| Prothèses auditives prises en charge de par la sécurité sociale | 150 % BR + 200 € par oreille et par an | 150 % BR + 260 € par oreille et par an |
| Actes de prévention | 100 % BR | 100 % BR |
| Ostéodensitométrie non remboursée par la sécurité sociale | 35 € par acte | 35 € par acte |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie | 25 € par séance dans la limite de 2 séances par an et par bénéficiaire | 25 € par séance dans la limite de 2 séances par an et par bénéficiaire |
| Transport | 100 % BR | 100 % BR |
| Optique – Grille verres et monture | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Garantie de base – remboursements sécurité sociale inclus | ||||||||
| Défaut visuel | Dans le réseau Itelis | Hors réseau Itelis | ||||||
| Classe de défaut visuel | Myopie ou hypermétropie (en dioptrie) | Astigmatisme (en dioptrie) | Verre simple foyer | Verre progressif jusqu'à la 4e génération | Verre simple foyer adultes/ enfants ** | Verre progressif | ||
| Classe 1 | De 0 à 2 | |||||||
| Inférieur ou égal à 2 | Résistant aux rayures | Résistant aux rayures | RSS + 33 € RSS + 26 € | RSS + 94 € | ||||
| Classe 2 | De 0 à 2 ou de 2,25 à 4 | |||||||
| De 2,25 à 4 ou inférieur ou égal à 2 | Aminci super antireflets | Aminci super antireflets | RSS + 38 € RSS + 31 € | RSS + 104 € | ||||
| Classe 3 | De 2,25 à 4 ou de 4,25 à 6 | |||||||
| De 2,25 à 4 ou inférieur ou égal à 4 | Super aminci Super antireflets | Super aminci super antireflets | RSS + 58 € RSS + 51 € | RSS + 124 € | ||||
| Classe 4 | De 6,25 à 8 ou de 0 à 8 | |||||||
| Inférieur ou égal à 4 ou supérieur ou égal à 4,25 | Ultra aminci super antireflets haut de gamme | Ultra aminci super antireflets haut de gamme | RSS + 76 € RSS + 64 € | RSS + 144 € | ||||
| Classe 5 | Supérieur ou égal à 8,25 | |||||||
| Tous cylindres | Ultra aminci précalibrage/ optimisation d'épaisseur super antireflets haut de gamme | Ultra aminci précalibrage/ optimisation d'épaisseur super antireflets haut de gamme | RSS + 104 € RSS + 82 € | RSS + 165 € | ||||
| Monture : RSS + 60 € | ||||||||
| Limite de consommation : 1 équipement tous les 2 ans (sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue médicalement constatée – période réduite à 1 an) *. | ||||||||
| Garantie + remboursements sécurité sociale et régime de base inclus | ||||||||
| Défaut visuel | Dans le réseau Itelis | Hors réseau Itelis | ||||||
| Classe de défaut visuel | Myopie ou hypermétropie (en dioptrie) | Astigmatisme (en dioptrie) | Verre simple foyer | Verre progressif jusqu'à la 5e génération | Verre simple foyer adultes/ enfants ** | Verre progressif | ||
| Classe 1 | De 0 à 2 | |||||||
| Inférieur ou égal à 2 | Super antireflets haut de gamme | Super antireflets haut de gamme | RSS + 58 € RSS + 51 € | RSS + 134 € | ||||
| Classe 2 | De 0 à 2 ou de 2,25 à 4 | |||||||
| De 2,25 à 4 ou inférieur ou égal à 2 | Aminci super antireflets haut de gamme | Aminci super antireflets haut de gamme | RSS + 68 € RSS + 61 € | |||||
| Classe 3 | De 2,25 à 4 ou de 4,25 à 6 | |||||||
| De 2,25 à 4 ou inférieur ou égal à 4 | Super aminci super antireflets haut de gamme | Super aminci super antireflets haut de gamme | RSS + 78 € RSS + 71 € | RSS + 174 € | ||||
| Classe 4 | De 6,25 à 8 ou de 0 à 8 | |||||||
| Inférieur ou égal à 4 ou supérieur ou égal à 4,25 | Surface asphérique ultra aminci super antireflets haut de gamme | Ultra aminci super antireflets haut de gamme | RSS + 96 € RSS + 89 € | RSS + 194 € | ||||
| Classe 5 | Supérieur ou égal à 8,25 | |||||||
| Tous cylindres | Surface asphérique ultra aminci précalibrage/ optimisation d'épaisseur super antireflets haut de gamme | Ultra aminci précalibrage/ optimisation d'épaisseur super antireflets haut de gamme | RSS + 124 € RSS + 102 € | RSS + 205 € | ||||
| Monture : adultes : RSS + 120 €/ enfants : RSS + 102 € | ||||||||
| Limite de consommation : 1 équipement tous les 2 ans (sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue médicalement constatée – période réduite à 1 an) *. * Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps). La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par le co-assureur. ** Adultes : 18 ans et plus. ** Enfants : moins de 18 ans. Ces remboursements sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. BR : base de remboursement de la sécurité sociale. RSS : remboursement sécurité sociale. € : euro. DPTM : dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, à savoir : CAS : contrat d'accès aux soins ; OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée ; OPTAM CO : option pratique tarifaire maîtrisée pour les chirurgiens et les obstétriciens. | ||||||||