Annexe II  (1)

Exemple de fiche d'entretien professionnel

Cet entretien est réalisé dans le cadre d'un :
– entretien périodique (tous les 2 ans ou sexennal) ;
– entretien réalisé, à l'issue :
– d'un congé de maternité ;
– d'un congé parental d'éducation (à temps plein ou partiel) ;
– d'un congé de soutien familial ;
– d'un congé d'adoption ;
– d'un congé sabbatique ;
– d'un mandat syndical ;
– d'un arrêt longue maladie ;
– d'une période de mobilité volontaire sécurisée.

Le salarié
Nom, prénom :
Date de naissance :
Emploi (s) occupé (s) :
Service :
Date d'entrée dans l'entreprise :
Ancienneté dans l'emploi ou les emplois :

Responsable chargé de l'entretien
Nom, prénom :
Fonction :
Service :

Bilan de la période :

Formations antérieures dans l'entreprise réalisées depuis N – 2 :

Souhaits exprimés par le salarié :

Observations de celui qui tient l'entretien professionnel :

Signatures qui attestent que l'entretien a bien eu lieu :
Date :

Employeur	Salarié

Nota : pour une meilleure lisibilité de l'annexe II, cliquer sur le lien suivant :

http :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2016/0019/ boc _ 20160019 _ 0000 _ 0012. pdf

(1) Annexe étendue sous réserve que le congé de soutien familial s'entende comme le congé de proche aidant prévu aux articles L. 3142-16 et suivants du code du travail.  
(Arrêté du 4 octobre 2016 - art. 1)