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Annexe I
Tableaux des garanties à effet du 1er janvier 2016
Tableaux des garanties à effet du 1er janvier 2016
Régime hors Alsace-Moselle
Les garanties en vigueur sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement du régime de la sécurité sociale dans la limite des frais réellement engagés.
Tous les actes bénéficiant d'un remboursement du régime de base de la sécurité sociale font l'objet d'un remboursement complémentaire au minimum au ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments homéopathiques et médicaments remboursés à 15 % et à 30 %).
Les garanties en euros s'entendent par an et par bénéficiaire (sauf pour l'équipement optique)
| Garanties En pourcentage de la base de remboursement (BR) | CCVF | ||
|---|---|---|---|
| Remboursements régime de sécurité sociale | Remboursements garanties de base hors remboursements sécurité sociale | Remboursements garanties en option (y compris garanties de base) hors remboursements sécurité sociale | |
| Frais médicaux | |||
| Honoraires de praticiens : généralistes | 70 % BR | 30 % BR | 30 % BR |
| Dépassement d'honoraires | |||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | – | – | 70 % BR |
| Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1) | – | – | 50 % BR |
| Honoraires de praticiens spécialistes | 70 % BR | 30 % BR | 30 % BR |
| Dépassement d'honoraires | |||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | – | – | 70 % BR |
| Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1) | – | – | 50 % BR |
| Auxiliaires médicaux, soins infirmiers, kinésithérapie, pédicures, pédicures-podologues, orthophonistes, ortho- ptistes | 60 % BR | 40 % BR | 40 % BR |
| Sages-femmes | 70 % BR | 30 % BR | 30 % BR |
| Analyses, examens de laboratoire | 60 % ou 100 % BR | 40 % ou 0 % BR | 40 % ou 0 % BR |
| Radiographie, électroradiologie, imagerie et ostéodensitométrie | 70 % BR | 30 % BR | 30 % BR |
| Autres actes médicaux (actes de prévention responsables inclus) (2) | 35 % à 70 % BR | 65 % à 30 % BR | 65 % à 30 % BR |
| Pharmacie | |||
| Médicaments à service médical rendu « majeur ou important » | 65 % | 35 % BR | 35 % BR |
| Médicaments à service médical rendu « modéré » | 30 % | 70 % BR | 70 % BR |
| Médicaments à service médical « faible » | 15 % | 85 % BR | 85 % BR |
| Médicaments prescrits non remboursés | – | – | – |
| Vaccins prescrits non remboursés | – | – | – |
| Optique | |||
| Enfants de moins de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et par an avec un plafond maximum de 150 € pour la monture | |||
| Equipement verres unifocaux (4) | 60 % BR | 95 % BR + forfait 300 € | 95 % BR + forfait 350 € |
| Equipement verres mixtes (4) | 60 % BR | 95 % BR + forfait 400 € | 95 % BR + forfait 450 € |
| Equipement verres multifocaux (4) | 60 % BR | 95 % BR + forfait 400 € | 95 % BR + forfait 500 € |
| Lentilles remboursées par le régime de base | 60 % BR | 395 % BR + forfait 200 € | 395 % BR + forfait 250 € |
| Lentilles non remboursées par le régime de base | Forfait 200 € | Forfait 250 € | |
| Adultes de plus de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans (3) à partir de la date d'acquisition de l'équipement avec un plafond maximum de 150 € pour la monture. | |||
| Equipement verres unifocaux (4) | 60 % BR | 395 % BR + forfait 300 € | 395 % BR + forfait 350 € |
| Equipement verres mixtes (4) | 60 % BR | 395 % BR + forfait 400 € | 395 % BR + forfait 450 € |
| Equipement verres multifocaux (4) | 60 % BR | 395 % BR + forfait 400 € | 395 % BR + forfait 500 € |
| Lentilles remboursées par le régime de base | 60 % BR | 395 % BR + forfait 200 € | 395 % BR + forfait 250 € |
| Lentilles non remboursées par le régime de base | – | Forfait 200 € | Forfait 250 € |
| Chirurgie de l'œil | – | – | Forfait de 150 € par œil |
| Dentaire | |||
| Soins dentaires remboursés par le régime de base (y compris inlay/ onlay) | 70 % BR | 30 % BR | 30 % BR |
| Orthodontie remboursée par le régime de base | 70 % BR ou 100 % BR | 130 % à 100 % BR | 180 % à 150 % BR |
| Orthodontie refusée par le régime de base | – | – | – |
| Prothèses dentaires remboursées par le régime de base (y compris couronnes implanto-portées) | 70 % BR | 140 % BR + forfait de 300 € par an et par bénéficiaire | 250 % BR + forfait de 300 € par an et par bénéficiaire |
| Parodontologie | 0 % ou 70 % BR | 0 % ou 30 % BR | 0 % ou 30 % BR |
| Implantologie | – | – | – |
| Appareillage | |||
| Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses hors prothèses auditives | 60 % à 100 % BR | 40 % ou 0 % BR | 40 % ou 0 % BR |
| Prothèses auditives acceptées | 60 % BR | 40 % BR | 255 % BR + forfait de 400 € par appareil |
| Hospitalisation médicale ou chirugicale (hors psychiatrie), maternité (secteur conventionné ou non) | |||
| Frais de soins et de séjour | 80 % à 100 % BR | 20 % ou 0 % BR | 20 % ou 0 % BR |
| Dépassements d'honoraires : | |||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | – | 150 % BR | 250 % BR |
| Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1) | – | 100 % BR | 100 % BR |
| Chambre particulière (5) | – | 25 € par jour | 25 € par jour |
| Frais de lit d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans) (6) | – | 25 € par jour | 25 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR | 100 % FR | |
| Hospitalisation en psychiatrie | |||
| Frais de soins et de séjour | 80 % à 100 % BR | 20 % ou 0 % BR | 20 % ou 0 % BR |
| Dépassement d'honoraires : | – | – | – |
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | |||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1) | – | – | – |
| Forfait journalier hospitalier | – | 100 % FR | 100 % FR |
| Divers | |||
| Transport pris en charge | 65 % BR | 35 % BR | 35 % BR |
| Transport pour hospitalisation de jour | 65 % BR | 35 % BR | 35 % BR |
| Prime de naissance | – | 200 € | 200 € |
| Forfait actes lourds « 18 € » (7) | – | 100 % du forfait | 100 % du forfait |
| Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, microkinésithérapie (liste non exhaustive) | – | Forfait de 80 € | Forfait de 80 € |
| (1) Pour les actes non conventionnés, remboursement sur la base du tarif d'autorité. (2) Tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (voir liste ci-dessous) à la date du 18 novembre 2014 : – détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ; – ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ; – scellement des sillons avant 14 ans ; – bilan du langage avant 14 ans ; – dépistage de l'hépatite B ; – dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ; – vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoques, selon âge). (3) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vue évolue. (4) Verres unifocaux : – verres unifocaux simples (catégorie A) : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et/ ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; – verres unifocaux complexes (catégorie C) : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries. Verres mixtes : un verre simple et un verre complexe, un verre simple et un verre très complexe. Verres multifocaux : Verres multifocaux complexes (catégorie C) et très complexes (catégorie F : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries). (5) Limité à 90 jours. (6) Limité à 60 jours. (7) Forfait actes lourds : il s'agit du ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60). | |||
Régime Alsace-Moselle
Les garanties en vigueur sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement du régime de la sécurité sociale dans la limite des frais réellement engagés.
Tous les actes bénéficiant d'un remboursement du régime de base de la sécurité sociale font l'objet d'un remboursement complémentaire au minimum au ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments homéopathiques et médicaments remboursés à 15 % et à 30 %).
Les garanties en euros s'entendent par an et par bénéficiaire (sauf pour l'équipement optique).
| Garanties EN % DE LA BASE DE REMBOURSEMENT (BR) | CCVF | ||
|---|---|---|---|
| Remboursements régime de sécurité sociale | Remboursements garanties de base hors remboursements sécurité sociale | Remboursements garanties en option (y compris garanties de base) hors remboursements sécurité sociale | |
| Frais médicaux | |||
| Honoraires de praticiens : généralistes | 90 % BR | 10 % BR | 10 % BR |
| Dépassement d'honoraires : | – | – | |
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | 70 % BR | ||
| Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1) | – | – | 50 % BR |
| Honoraires de praticiens : spécialistes | 90 % BR | 10 % BR | 10 % BR |
| Dépassement d'honoraires : | |||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | – | – | 70 % BR |
| Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins, y compris non conventionnés (1) | – | – | 50 % BR |
| Auxiliaires médicaux, soins infirmiers, kinésithérapie, pédicures, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes | 90 % BR | 10 % BR | 10 % BR |
| Sages-femmes | 90 % BR | 10 % BR | 10 % BR |
| Analyses, examens de laboratoire | 90 % BR ou 100 % BR | 10 % BR ou 0 % BR | 10 % BR ou 0 % BR |
| Radiographie, électroradiologie, imagerie et ostéodensitométrie | 90 % BR | 10 BR | 10 % BR |
| Autres actes médicaux (actes de prévention responsables inclus) (2) | 90 % BR | 10 % BR | 10 % BR |
| Pharmacie | |||
| Médicaments à service médical rendu « majeur ou important » | 90 % | 10 % BR | 10 % BR |
| Médicaments à service médical rendu « modéré » | 80 % | 20 % BR | 20 % BR |
| Médicaments à service médical « faible » | 15 % | 85 % BR | 85 % BR |
| Médicaments prescrits non remboursés | – | – | – |
| Vaccins prescrits non remboursés | – | – | – |
| Optique | |||
| Enfants de moins de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et par an avec un plafond maximum de 150 € pour la monture. | |||
| Equipement verres unifocaux (4) | 90 % BR | 65 % BR + forfait 300 € | 65 % BR + forfait 350 € |
| Equipement verres mixtes (4) | 90 % BR | 65 % BR + forfait 400 € | 65 % BR + forfait 450 € |
| Equipement verres multifocaux (4) | 90 % BR | 65 % BR + forfait 400 € | 65 % BR + forfait 500 € |
| Lentilles remboursées par le régime de base | 90 % BR | 365 % BR + forfait 200 € | 365 % BR + forfait 250 € |
| Lentilles non remboursées par le régime de base | – | Forfait 200 € | Forfait 250 € |
| Adultes de plus de 18 ans : équipement verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans (3) à partir de la date d'acquisition de l'équipement avec un plafond maximum de 150 € pour la monture. | |||
| Equipement verres unifocaux (4) | 90 % BR | 365 % BR + forfait 300 € | 365 % BR + forfait 350 € |
| Equipement verres mixtes (4) | 90 % BR | 365 % BR + forfait 400 € | 365 % BR + forfait 450 € |
| Equipement verres multifocaux (4) | 90 % BR | 365 % BR + forfait 400 € | 365 % BR + forfait 500 € |
| Lentilles remboursées par le régime de base | 90 % BR | 365 % BR + forfait 200 € | 365 % BR + forfait 250 € |
| Lentilles non remboursées par le régime de base | – | Forfait 200 € | Forfait 250 € |
| Chirurgie de l'œil | – | – | Forfait de 150 € par œil |
| Dentaire | |||
| Soins dentaires remboursés par le régime de base (y compris inlay/ onlay) | 90 % BR | 10 % BR | 10 % BR |
| Orthodontie remboursée par le régime de base | 100 % BR | 100 % BR | 150 % BR |
| Orthodontie refusée par le régime de base | – | – | – |
| Prothèses dentaires remboursées par le régime de base (y compris couronnes implanto-portées) | 90 % BR | 120 % BR + forfait 300 € par an et par bénéficiaire | 230 % BR + forfait 300 € par an et par bénéficiaire |
| Parodontologie | 0 % à 90 % BR | 0 % à 10 % BR | 0 % à 10 % BR |
| Implantologie | – | – | – |
| Appareillage | |||
| Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses hors prothèses auditives | 90 % à 100 % BR | 10 % ou 0 % BR | 10 % ou 0 % BR |
| Prothèses auditives acceptées | 90 % BR | 10 % BR | 225 % BR + forfait de 400 € par appareil |
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale (hors psychiatrie), maternité (secteur conventionné ou non) | |||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR | – | – |
| Dépassements d'honoraires : | – | ||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | 150 % | 250 % BR | |
| Médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1) | – | 100 % BR | 100 % BR |
| Chambre particulière (5) | – | 25 € par jour | 25 € par jour |
| Frais de lit d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans) (6) | – | 25 € par jour | 25 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR | – | – |
| Hospitalisation en psychiatrie | |||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR | – | – |
| Dépassement d'honoraires : | – | – | – |
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS) | |||
| Médecins adhérents au contrat d'accès aux soins y compris non conventionnés (1) | – | – | – |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR | – | – |
| Divers | |||
| Transport pris en charge | 100 % BR | – | – |
| Transport pour hospitalisation de jour | 100 % BR | – | – |
| Prime de naissance | – | 200 € | 200 € |
| Forfait actes lourds « 18 € » (7) | 100 % du forfait | – | – |
| Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, microkinésithérapie (liste non exhaustive) | – | Forfait de 80 € | Forfait de 80 € |
| (1) Pour les actes non conventionnés, remboursement sur la base du tarif d'autorité. (2) Tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (voir liste ci-dessous) à la date du 18 novembre 2014 : – détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ; | |||
| – ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ; – scellement des sillons avant 14 ans ; – bilan du langage avant 14 ans ; – dépistage de l'hépatite B ; – dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ; – vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoques, selon âge). (3) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vue évolue. (4) Verres unifocaux : – verres unifocaux simples (catégorie A) : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et/ ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; – verres unifocaux complexes (catégorie C) : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; Verres mixtes : un verre simple et un verre complexe, un verre simple et un verre très complexe. Verres multifocaux : Verres multifocaux complexes (catégorie C) et très complexes (catégorie F : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries). (5) Limité à 90 jours. (6) Limité à 60 jours. (7) Forfait actes lourds : il s'agit du ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60). | |||