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Annexe I
Dispositif frais de santé
| Les garanties du « Socle » et des « options » comprenant les prestations du régime de base de la sécurité sociale | Socle national minimum obligatoire | Options nationales facultatives | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Option n° 1 | Option n° 2 | Option n° 3 | |||
| Soins courants | |||||
| Généraliste/ spécialiste | 100 % BR | 150 % BR (non CAS) (1) 170 % BR (CAS) | 200 % BR (non CAS) (1) 220 % BR (CAS) | 200 % BR (non CAS) (1) 220 % BR (CAS) | |
| Actes techniques | 100 % BR | 150 % BR (non CAS) (1) 170 % BR (CAS) | 200 % BR (non CAS) (1) 220 % BR (CAS) | 200 % BR (non CAS) (1) 220 % BR (CAS) | |
| Radiologie (radio, scanner, IRM …) | 100 % BR | 150 % BR (non CAS) (1) 170 % BR (CAS) | 190 % BR (non CAS) (1) 210 % BR (CAS) | 190 % BR (non CAS) (1) 210 % BR (CAS) | |
| Sages-femmes | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 200 % BR | |
| Auxiliaire médical | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 200 % BR | |
| Analyses médicales | 100 % BR | 120 % BR | 180 % BR | 180 % BR | |
| Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, chiropratie) | Néant | 15 €/4 séances par an par bénéficiaire | 30 €/4 séances par an par bénéficiaire | 30 €/4 séances par an par bénéficiaire | |
| Sevrage tabagique (hors et sur prescription médicale) | Néant | 30 € par an par bénéficiaire | 50 € par an par bénéficiaire | 50 € par an par bénéficiaire | |
| Actes de prévention (2) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Pharmacie | SMR majeur | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| SMR modéré | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| SMR faible | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Pharmacie prescrite non remboursée par le régime de base | Néant | 20 € par an par bénéficiaire | 30 € par an par bénéficiaire | 40 € par an par bénéficiaire | |
| Vaccins prescrits non remboursés par le régime de base | Néant | 20 € par an par bénéficiaire | 30 € par an par bénéficiaire | 40 € par an par bénéficiaire | |
| BR : base de remboursement. TM : ticket modérateur. CAS : convention d'accès aux soins. (1) Médecin signataire ou non signataire d'une convention d'accès aux soins (CAS). (2) Tous les actes de prévention (cf. arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 871-2 du même code) sont pris en charge au titre du présent dispositif frais de santé et pour chaque bénéficiaire. | |||||
| Les garanties du « Socle » et des « options » comprennent les prestations du régime de base de la sécurité sociale | Socle national minimum obligatoire | Options nationales facultatives | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Option n° 1 | Option n° 2 | Option n° 3 | |||
| Hospitalisation (conventionnée ou non) | |||||
| Frais de séjour | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Honoraire médical et chirurgical | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Dépassements d'honoraires | 100 % BR (non CAS) (1) 155 % BR (CAS) | 100 % BR (non CAS) (1) 155 % BR (CAS) | 100 % BR (non CAS) (1) 250 % BR (CAS) | 100 % BR (non CAS) (1) 250 % BR (CAS) | |
| Forfait journalier | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | |
| Forfait de 18 € sur les actes lourds (actes affectés d'un coefficient ≥ 60 ou d'un tarif ≥ 120 €) | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR | |
| Chambre particulière | Hospitalisation (hors maternité et psychiatrie) | 25 € par jour | 30 € par jour | 40 € par jour | 75 € par jour pendant 60 jours maximum par an puis 25 € par jour |
| Maternité | 25 € par jour | 55 € par jour | 80 € par jour | 80 € par jour | |
| Psychiatrie | 25 € par jour | 30 € par jour | 40 € par jour | 75 € par jour (45 jours par an) | |
| Frais accompagnant (moins de 16 ans) | Néant | 25 € par jour | 35 € par jour | 50 € par jour pendant 10 jours maximum par an puis 30 € par jour | |
| Maternité (2) | 1/3 PMSS (2) | 1/3 PMSS (2) | 40 % PMSS (2) | 40 % PMSS (2) | |
| Frais de transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | |
| Cure thermale (y compris forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais d'hébergement et frais de transport) | Néant | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR + 150 € par an par bénéficiaire | |
| BR : base de remboursement. TM : ticket modérateur. CAS : convention d'accès aux soins. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. FR : frais réels. (1) Médecin signataire ou non signataire d'une convention d'accès aux soins (CAS). (2) Dans la limite des frais réellement engagés. | |||||
| Les garanties du « Socle » et des « options » comprennent les prestations du régime de base de la sécurité sociale | Socle national minimum obligatoire | Options nationales facultatives | ||
|---|---|---|---|---|
| Option n° 1 | Option n° 2 | Option n° 3 | ||
| Dentaire | ||||
| Soins dentaires | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Inlays et onlays (acceptés par le régime de base) | 100 % BR | 200 % BR | 225 % BR | 250 % BR |
| Inlays cores (acceptés par le régime de base) | 125 % BR | 125 % BR | 125 % BR | 690 % BR + 400 € par an par bénéficiaire |
| Prothèses dentaires (acceptées par le régime de base) | 210 % BR + 300 € par an | 210 % BR + 360 € par an | 210 % BR + 450 € par an | |
| Prothèses dentaires (refusées par le régime de base) | Néant | 150 € par an | 300 € par an par bénéficiaire | 300 € par an par bénéficiaire |
| [y compris implantologie pour les options 1,2 et 3] | ||||
| Parodontologie (refusée par le régime de base) | Néant | 80 € par an | 90 € par an | 100 € par an |
| Orthodontie (acceptée par le régime de base) | 125 % BR | 160 % BR | 230 % BR | 300 % BR |
| Orthodontie (refusée par le régime de base) | Néant | 100 € par an par bénéficiaire | 200 € par an par bénéficiaire | 200 € par an par bénéficiaire |
| BR : base de remboursement. | ||||
| Les garanties du « Socle » et des « options » comprennent les prestations du régime de base de la sécurité sociale | Socle national minimum obligatoire | Options nationales facultatives | ||
|---|---|---|---|---|
| Option n° 1 | Option n° 2 | Option n° 3 | ||
| Optique | ||||
| Fréquence de prise en charge | Tous les 2 ans (1) | Tous les 2 ans (1) | Tous les 2 ans (1) | Tous les 2 ans (1) |
| Monture seule | 455 % BR | 60 % BR + 100 € | 60 % BR + 150 € | 60 % BR + 150 € |
| 2 verres simples classe (a) | 200 € | 60 % BR + 200 € (d) | 60 % BR + 300 € (d) | 60 % BR + 300 € (d) |
| 2 verres complexes classe (b) | 200 € | 60 % BR + 500 € (d) | 60 % BR + 600 € (d) | 60 % BR + 600 € (d) |
| 2 verres très complexes classe (c) | 200 € | 60 % BR + 500 € (d) | 60 % BR + 600 € (d) | 60 % BR + 600 € (d) |
| 1 verre simple classe (a) et 1 verre complexe classe (b) | 200 € | 60 % BR + 350 € (d) | 60 % BR + 450 € (d) | 60 % BR + 450 € (d) |
| 1 verre simple classe (a) et 1 verre très complexe classe (c) | 200 € | 60 % BR + 350 € (d) | 60 % BR + 450 € (d) | 60 % BR + 450 € (d) |
| 1 verre complexe classe (b) et 1 verre très complexe classe (c) | 200 € | 60 % BR + 500 € (d) | 60 % BR + 600 € (d) | 60 % BR + 600 € (d) |
| Lentilles (refusées et acceptées par le régime de base) | 100 % BR + 100 € | 100 % BR + 150 € | 100 % BR + 200 € | 100 % BR + 200 € |
| Chirurgie réfractive cornéenne de l'œil (par œil) | Néant | Néant | Néant | 300 € |
| BR : base de remboursement. (1) Prise en charge tous les 2 ans sauf pour les mineurs, sauf changement d'acuité visuelle et sauf pour les lentilles. Verres simples classe (a) : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre ≤ + 4,00 dioptries. Verres complexes classe (b) : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs. Verres très complexes classe (c) : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. (d) Y compris forfait monture. | ||||
| Les garanties du « Socle » et des « options » comprennent les prestations du régime de base de la sécurité sociale | Socle national minimum obligatoire | Options nationales facultatives | ||
|---|---|---|---|---|
| Option n° 1 | Option n° 2 | Option n° 3 | ||
| Prothèse hors dentaire | ||||
| Prothèse auditive | 100 % BR | 400 % BR + 200 € par an | 400 % BR + 200 € par an | 400 % BR + 200 € par an |
| Autres prothèses et petit appareillage | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
| Gros appareillage | 100 % BR | 200 % BR | 200 % BR | 285 % BR + 200 € par an (fauteuil roulant) |
| Fourniture médicale et pansement | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| BR : base de remboursement. | ||||