Article 4
Modification des dispositions particulières propres aux ouvriers et employés (chapitre VII « Prévoyance et santé »)
Les points a et c de l'article 18 du chapitre VII sont modifiés comme suit.
Les autres dispositions de l'article 18 demeurent sans changement.
« Chapitre VII
Régime de prévoyance et de frais de santé
Article 18
Complémentaire frais de santé
a) Bénéficiaires
Les quatre premiers alinéas sont abrogés et remplacés par l'alinéa suivant :
« Les salariés bénéficient d'une garantie complémentaire frais de santé sans condition d'ancienneté. Leur affiliation à la garantie frais de santé intervient dès le premier jour d'embauche. »
c) Prestations
Les tableaux de garanties figurant au c sont abrogés et remplacés par les tableaux suivants.
Les autres dispositions figurant au c demeurent sans changement.
Tableau des garanties frais de santé hors Alsace-Moselle
| Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement | Remboursement du régime de base hors AM | Remboursement complémentaire |
|---|---|---|
| Frais médicaux | ||
| Honoraires praticiens (généralistes, spécialistes hors ophtalmologues, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) | 70 % BR | 30 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 60 % BR | 40 % BR |
| Analyses, examens de laboratoire | 60 % BR | 40 % BR |
| Radiographie | 70 % BR | 30 % BR |
| Actes de prévention responsables (1) | 35 % à 70 % BR | De 30 % à 65 % BR |
| Honoraires médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie) | – | 20 € par séance avec un maximum de 2 séances par an et par bénéficiaire |
| Pharmacie | ||
| Pharmacie remboursable | 15 % à 65 % BR | 35 % à 85 % BR |
| Optique | ||
| Consultation ophtalmologue | 70 % BR | 30 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Equipement verres et monture par bénéficiaire et pour 2 ans (*) | ||
| Monture adulte et enfant | 60 % BR | 120 € |
| Verres adultes (par verre ou lentille) |
|
|
| BR = 2,29 | 60 % BR | 80 € |
| BR = 3,66 | 60 % BR | 88 € |
| BR = 7,32 | 60 % BR | 112 € |
| Autres BR | 60 % BR | 128 € |
| Verres enfants (par verre ou lentille) |
|
|
| BR = 12,04 | 60 % BR | 80 € |
| BR ≥ 14,94 | 60 % BR | 88 € |
| Lentilles non remboursées par le RO | – | 175 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie de l'œil au laser non remboursée par le RO | – | Crédit de 250 € par an, par œil et par bénéficiaire |
| Dentaire | ||
| Soins dentaires remboursés par le RO : |
|
|
| – conventionné | 70 % BR | 100 % BR |
| – non conventionné | 70 % BR | 100 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par le RO y compris couronne implanto-portée (sauf inlays cores) | 70 % BR | 250 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par le RO (sauf inlays cores) | – | Crédit de 215 € par an et par bénéficiaire |
| Parodontologie non remboursée par le RO | – | Crédit de 100 € par an et par bénéficiaire |
| Orthodontie prise en charge par le RO | 100 % BR | 230 % BR |
| Orthodontie non prise en charge par le RO | – | Crédit de 200 € par an et par bénéficiaire |
| Inlays cores | 70 % BR | 180 % BR |
| Appareillage | ||
| Fournitures médicales, pansements | 60 % BR | 40 % BR |
| Petits appareillages | 60 % BR | 40 % BR |
| Prothèses auditives prises en charge par le RO | 60 % BR | 390 % BR + crédit 500 € par oreille et par bénéficiaire tous les 3 ans |
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | ||
| Frais de soins et de séjour | 80 % BR | 20 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Chambre particulière (y compris ambulatoire) | – | 50 € par jour |
| Frais d'accompagnant | – | 25 € par jour |
| Forfait hospitalier | – | 100 % du forfait dès le 1er jour |
| Maternité | ||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR |
|
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Prime de naissance : maternité ou adoption (2) | – | 192 € par enfant (288 € à partir du 3e enfant) |
| Forfait hospitalier | – | 100 % du forfait dès le 1er jour |
| Psychiatrie | ||
| Frais de soins et de séjour | 80 % BR | 20 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Forfait hospitalier | – | 100 % du forfait dès le 1er jour |
| Divers | ||
| Transport pris en charge par le RO | 65 % BR | 35 % BR |
| Vaccins prescrits non pris en charge par le RO | – | Crédit 40 € par an et par bénéficiaire |
| Forfait actes lourds (3) | – | 100 % du forfait |
| Assistance | – | Oui – Mutuaide assistance |
| Réseau de soins | – | Oui – Carte blanche |
| (*) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et les personnes dont la vue évolue. (1) Actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 18 novembre 2014 fixant la liste des prestations de prévention. L'ensemble des actes de prévention est pris en charge au titre du contrat. (2) Y compris pour l'adoption, versée après la demande auprès du régime de base sur justificatif. (3) Forfait acte lourd : il s'agit d'un ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60). | ||
Tableau des garanties frais de santé Alsace-Moselle
| Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement | Remboursement du régime de base AM | Remboursement complémentaire |
|---|---|---|
| Frais médicaux | ||
| Honoraires praticiens (généralistes, spécialistes hors ophtalmologues, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) | 90 % BR | 10 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 90 % BR | 10 % BR |
| Analyses, examens de laboratoire | 90 % BR | 10 % BR |
| Radiographie | 90 % BR | 10 % BR |
| Actes de prévention responsables (1) | 35 % à 70 % BR | De 30 % à 65 % BR |
| Honoraires médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie) | – | 20 € par séance avec un maximum de 2 séances par an et par bénéficiaire |
| Pharmacie | ||
| Pharmacie remboursable | 80 % à 100 % BR | 0 % à 20 % BR |
| Optique | ||
| Consultation ophtalmologue | 90 % BR | 10 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Equipement verres et monture par bénéficiaire et pour 2 ans (*) | ||
| Monture adulte et enfant | 90 % BR | 112 € |
| Verres adultes (par verre ou lentille) |
|
|
| BR = 2,29 | 90 % BR | 80 € |
| BR = 3,66 | 90 % BR | 88 € |
| BR = 7,32 | 90 % BR | 112 € |
| Autres BR | 90 % BR | 128 € |
| Verres enfants (par verre ou lentille) |
|
|
| BR = 12,04 | 90 % BR | 80 € |
| BR ≥ 14,94 | 90 % BR | 88 € |
| Lentilles non remboursées par le RO |
| 175 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie de l'œil au laser non remboursée par la RO | – | Crédit de 250 € par an, par œil et par bénéficiaire |
| Dentaire | ||
| Soins dentaires remboursés par le RO |
|
|
| – conventionné | 90 % BR | 80 % BR |
| – non conventionné | 90 % BR | 80 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par le RO y compris couronne implanto-portée (sauf inlays cores) | 90 % BR | 230 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par le RO (sauf inlays cores) | – | Crédit de 215 € par an et par bénéficiaire |
| Parodontologie non remboursée par le RO | – | Crédit de 100 € par an et par bénéficiaire |
| Orthodontie prise en charge par le RO | 100 % BR | 230 % BR |
| Orthodontie non prise en charge par le RO | – | Crédit de 200 € par an et par bénéficiaire |
| Inlays cores | 90 % BR | 160 % BR |
| Appareillage | ||
| Fournitures médicales, pansements | 90 % BR | 10 % BR |
| Petits appareillages | 90 % BR | 10 % BR |
| Prothèses auditives prises en charge par le RO | 90 % BR | 360 % BR + crédit 500 € par oreille et par bénéficiaire tous les 3 ans |
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | ||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR | – |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Chambre particulière (y compris ambulatoire) | – | 50 € par jour |
| Frais d'accompagnant | – | 25 € par jour |
| Forfait hospitalier | 100 % du forfait | – |
| Maternité | ||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR | – |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Prime de naissance : maternité ou adoption (2) | – | 192 € par enfant (288 € à partir du 3e enfant) |
| Forfait hospitalier | 100 % du forfait | – |
| Psychiatrie | ||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR | – |
| Dépassements d'honoraires médecins ayant signé le CAS | – | 220 % BR |
| Dépassements d'honoraires médecins n'ayant pas signé le CAS | – | 100 % BR |
| Forfait hospitalier | 100 % du forfait | – |
| Divers | ||
| Transport pris en charge par le RO | 100 % BR |
|
| Vaccins prescrits non pris en charge par le RO | – | Crédit 40 € par an et par bénéficiaire |
| Forfait actes lourds (3) | – | 100 % du forfait |
| Assistance | – | Oui – Mutuaide assistance |
| Réseau de soins | – | Oui – Carte blanche |
| (*) La période de prise en charge de 2 ans est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 18 ans et les personnes dont la vue évolue. (1) Actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 18 novembre 2014 fixant la liste des prestations de prévention. L'ensemble des actes de prévention est pris en charge au titre du contrat. (2) Y compris pour l'adoption, versée après la demande auprès du régime de base sur justificatif. (3) Forfait acte lourd : il s'agit d'un ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2015). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est supérieur à 60). | ||