Avenant n° 328 du 1er septembre 2014 relatif au régime de complémentaire santé

En vigueur depuis le 01/01/2015En vigueur depuis le 01 janvier 2015

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Article

En vigueur


Annexe
Garanties collectives « frais de santé »
Tableau de garanties


Remboursement total dans la limite des frais réels, inclus remboursement de la sécurité sociale (sauf pour les forfaits)

Garantie base conventionnelleBase de remboursement
Frais d'hospitalisation
Chirurgie. – Hospitalisation :
Conventionné200 % BR
Forfait hospitalier100 % FR
Chambre particulière par jour :
Conventionné100 % FR, limité à 2 % PMSS
Personne accompagnante :
Conventionné100 % FR, limité à 1,5 % PMSS
Frais médicaux
Consultation, visites généralistes100 % BR
Consultation, visites spécialistes180 % BR
Médecine douce (acupuncture, ostéopathie, chiropractie, psychomotricien, diététicien)Aucun
Pharmacie100 % BR
Analyses100 % BR
Auxiliaires médicaux100 % BR
Actes techniques médicaux (petite chirurgie)150 % BR
Radiologie125 % BR
Orthopédie et autres prothèses200 % BR
Prothèses auditives20 % PMSS par oreille
(maximum 2 oreilles par an)
Transport accepté par la sécurité sociale100 % BR
Dentaire
Soins dentaires100 % BR
Orthodontie :
– acceptée par la sécurité sociale300 % BR
– refusée par la sécurité sociale250 % BR
Prothèses dentaires : 3 prothèses maximum par an et par bénéficiaire ; au-delà, la garantie au panier de soins
Remboursées par la sécurité sociale :
Dents du sourire (incisives, canines, prémolaires)		250 % BR
Remboursées par la sécurité sociale : dents de fond de bouche220 % BR
Inlay cores150 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale7 % PMSS
Implantologie20 % PMSS
Frais d'optique
Pour les mineurs : verres + monture et lentilles, par bénéficiaire, tous les ans
Pour les adultes : verres + monture tous les 2 ans, par bénéficiaire (*) et lentilles tous les ans, par bénéficiaire
VerresGrille optique
Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables)3 % PMSS
Chirurgie réfractive22 % PMSS
Monture adultesGrille optique
Monture enfantsGrille optique
Actes de prévention
Tous les actes des contrats responsables100 % TM
Actes divers
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale100 % BR
(*) En cas d'évolution de la vue, la période est réduite à 1 an.


Grille optique (pour les verres, les remboursements sont exprimés par verre)


(En euros.)


Enfant < 18 ansAdulte
Types de verresCode LPPLPP
< 18 ans		Rbt SSRbt ass.Code LPPLPP
> 18 ans		Rbt SSRbt ass.
Verres simples foyers, sphériques
Sphère de – 6 à + 62242457, 226187412,047,2255,002203240, 22879162,291,3775,00
Sphère de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10		2243304, 2243540, 2291088, 229744126,6816,0175,002263459, 2265330, 2280660, 22827934,122,47100,00
Sphère < – 10 ou > + 102248320, 227385444,9726,9895,002235776, 22958967,624,57125,00
Verres simples foyers, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 62200393, 227041314,948,9665,002226412, 22599663,662,2085,00
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 62219381, 228395336,2821,7785,002254868, 22845276,864,12110,00
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 62238941, 226838527,9016,74105,002212976, 22526686,253,75135,00
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 62206800, 224503646,5027,90125,002288519, 22995239,455,67150,00
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 42264045, 225924539,1823,51115,002290396, 22911837,324,39160,00
Sphère < – 4 ou > + 42202452, 223879243,3025,98135,002245384, 229519810,826,49175,00
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 82240671, 228222143,6026,16145,002227038, 229918010,376,22180,00
Sphère < – 8 ou > + 82234239, 225966066,6239,97165,002202239, 225204224,5414,72200,00
Monture221054630,4918,2990,0022233422,841,70130,00


Régimes optionnels


Remboursement total dans la limite des frais réels, inclus remboursement de la sécurité sociale (sauf pour les forfaits)

Garantie base conventionnelleBaseBase
+ option 1		Base
+ option 2
Frais d'hospitalisation


Chirurgie. – Hospitalisation :200 % BR200 % BR300 % BR
Conventionné


Forfait hospitalier100 % FR100 % FR100 % FR
Chambre particulière par jour :100 % FR, limité
à 2 % PMSS		100 % FR, limité
à 2 % PMSS		100 % FR, limité
à 3 % PMSS
Conventionné


Personne accompagnante :100 % FR, limité
à 1,5 % PMSS		100 % FR, limité
à 1,5 % PMSS		100 % FR, limité
à 3 % PMSS
Conventionné


Frais médicaux


Consultation, visites généralistes100 % BR100 % BR100 % BR
Consultation, visites spécialistes180 % BR180 % BR200 % BR
Médecine douce (acupuncture, ostéopathie, chiropractie, psychomotricien, diététicien)Aucun25 €/séance, dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire25 €/séance, dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire
Pharmacie100 % BR100 % BR100 % BR
Analyses100 % BR100 % BR100 % BR
Auxiliaires médicaux100 % BR100 % BR100 % BR
Actes techniques médicaux (petite chirurgie)150 % BR150 % BR150 % BR
Radiologie125 % BR125 % BR150 % BR
Orthopédie et autres prothèses200 % BR200 % BR200 % BR
Prothèses auditives20 % PMSS
par oreille (maximum 2 oreilles par an)		20 % PMSS
par oreille (maximum 2 oreilles par an)		45 % PMSS
par oreille (maximum 2 oreilles par an)
Transport accepté par la sécurité sociale100 % BR100 % BR100 % BR
Dentaire


Soins dentaires100 % BR100 % BR100 % BR
Orthodontie :


– acceptée par la sécurité sociale300 % BR300 % BR350 % BR
– refusée par la sécurité sociale250 % BR250 % BR250 % BR
Prothèses dentaires : 3 prothèses maximum
par an et par bénéficiaire ; au-delà, la garantie au panier de soins


Remboursées par la sécurité sociale : dents du sourire (incisives, canines, prémolaires)250 % BR325 % BR450 % BR
Remboursées par la sécurité sociale : dents de fond de bouche220 % BR250 % BR350 % BR
Inlays cores150 % BR200 % BR200 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale7 % PMSS7 % PMSS10 % PMSS
Implantologie20 % PMSS22 % PMSS25 % PMSS
Frais d'optique
Pour les mineurs : verres + monture et lentilles, par bénéficiaire, tous les ans
Pour les adultes : verres + monture tous les 2 ans, par bénéficiaire (*) et lentilles tous les ans, par bénéficiaire


VerresGrille optique 1Grille optique 1Grille optique 2
Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables)3 % PMSS3 % PMSS6,5 % PMSS
Chirurgie réfractive22 % PMSS22 % PMSS25 % PMSS
Monture adultesGrille optique 1Grille optique 1Grille optique 2
Monture enfantsGrille optique 1Grille optique 1Grille optique 2
Actes de prévention


Tous les actes des contrats responsables100 % TM100 % TM100 % TM
Actes divers


Cures thermales acceptées par la sécurité sociale100 % BR100 % BR100 % BR
* En cas d'évolution de la vue, la période est réduite à 1 an.


Grille optique (pour les verres, les remboursements sont exprimés par verre)

Grille n° 1Enfant < 18 ansAdulte
Types de verresCode LPPLPP
< 18 ans		Rbt SSRbt ass.Code LPPLPP
> 18 ans		Rbt SSRbt ass.
Verres simples foyers, sphériques
Sphère de – 6 à + 62242457, 226187412,047,2255,002203240, 22879162,291,3775,00
Sphère de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10		2243304, 2243540, 2291088, 229744126,6816,0175,002263459, 2265330, 2280660, 22827934,122,47100,00
Sphère < – 10 ou > + 102248320, 227385444,9726,9895,002235776, 22958967,624,57125,00
Verres simples foyers, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère
de – 6 à + 6		2200393, 227041314,948,9665,002226412, 22599663,662,2085,00
Cylindre < + 4 sphère
< – 6 ou > + 6		2219381, 228395336,2821,7785,002254868, 22845276,864,12110,00
Cylindre > + 4 sphère
de – 6 à + 6		2238941, 226838527,9016,74105,002212976, 22526686,253,75135,00
Cylindre > + 4 sphère
< – 6 ou > + 6		2206800, 224503646,5027,90125,002288519, 22995239,455,67150,00
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 42264045, 225924539,1823,51115,002290396, 22911837,324,39160,00
Sphère < – 4 ou > + 42202452, 223879243,3025,98135,002245384, 229519810,826,49175,00
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 82240671, 228222143,6026,16145,002227038, 229918010,376,22180,00
Sphère < – 8 ou > + 82234239, 225966066,6239,97165,002202239, 225204224,5414,72200,00
Monture221054630,4918,2990,0022233422,841,70130,00
Grille n° 2Enfant < 18 ansAdulte
Types de verresCode LPPLPP
< 18 ans		Rbt SSRbt ass.Code LPPLPP
> 18 ans		Rbt SSRbt ass.
Verres simples foyers, sphériques
Sphère de – 6 à + 62242457, 226187412,047,2260,002203240, 22879162,291,3790,00
Sphère de – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10		2243304, 2243540, 2291088, 229744126,6816,0180,002263459, 2265330, 2280660, 22827934,122,47110,00
Sphère < – 10 ou > + 102248320, 227385444,9726,98100,002235776, 22958967,624,57130,00
Verres simples foyers, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 62200393, 227041314,948,9670,002226412, 22599663,662,20100,00
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 62219381, 228395336,2821,7790,002254868, 22845276,864,12120,00
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 62238941, 226838527,9016,74110,002212976, 22526686,253,75140,00
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 62206800, 224503646,5027,90130,002288519, 22995239,455,67160,00
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 42264045, 225924539,1823,51120,002290396, 22911837,324,39180,00
Sphère < – 4 ou > + 42202452, 223879243,3025,98140,002245384, 229519810,826,49200,00
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 82240671, 228222143,6026,16150,002227038, 229918010,376,22210,00
Sphère < – 8 ou > + 82234239, 225966066,6239,97170,002202239, 225204224,5414,72230,00
Monture221054630,4918,29100,0022233422,841,70150,00


Cotisations


(Taux exprimés en pourcentage du PMSS.)


Régime généralRégime Local


SalariéConjointEnfantSalariéConjointEnfant

Base1,481,610,731,041,130,51
Obligatoire salariéOption 10,320,320,160,320,320,16

Option 20,670,670,330,670,670,33
Facultatif salariéOption 10,350,350,180,350,350,18

Option 20,740,740,360,740,740,36


Actifs, y compris portabilité des droits sur l'ensemble des garanties (base et options).