Annexe

Modèle de fiche de souhaits

Fiche de souhaits

Période : du ……………………… au ………………………
Identification de l'entreprise et de l'établissement
Nom de l'entreprise :
Etablissement de rattachement :
Identification du salarié
Civilité :  Madame  Monsieur
Nom :
Prénom :
Durée du travail hebdomadaire actuelle et répartition des horaires :



Aspects familiaux (exemple : nombre d'enfant[s] à charge, nombre d'ascendant[s] à charge…) :

Avez-vous d'autres employeurs ?  oui  non
Souhaits relatifs au temps de travail dans l'entreprise
Durée du travail hebdomadaire souhaitée :
Souhaitez-vous que des avenants compléments d'heures vous soient proposés ?  oui  non

Signature du salarié