Annexe I

Modèle de déclaration individuelle de candidature

Je, soussigné(e),
Nom ................................................................. Prénoms ..........................................................
Agent : en activité de service – pensionné (3)
Emploi ............................................................................................. (pour les agents en activité)
Service .............................................................................................. (pour les agents en activité)
Ancienneté dans les IEG (pour les agents en activité) : ................................................................
déclare être candidat(e) à l'élection du .......... 2014 des membres du conseil d'administration de la CMCAS de Mayotte ...................................................................................................................
sur la liste (indiquer le nom de la [ou des] organisation[s] syndicale[s] habilitées) ................................................................................................................................................................................
Fait à ..........................., le ..........................
Signature :