Annexe IV. Dossier de demande de recevabilité

Cadre réservé à l'administration :
Date de réception du dossier :
N° de dossier :
Nom :
Prénom :

Fiche 1
Identité du candidat

M., Mme, Mlle :
Nom marital :
Prénom :
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Date de naissance :
Nationalité :
Sexe :
Adresse personnelle :

Code postal :
Ville :
Pays :
N° tél :
N° mobile :
e-mail :
Adresse professionnelle (si vous pouvez être joint sur votre lieu de travail) :

Code postal :
Ville :
Pays :
N° tél :
N° mobile :
e-mail :
Situation actuelle (rayez les mentions inutiles)
Salarié(e)
Demandeur d'emploi
Autre (précisez)

Fiche 2
Récapitulatif de vos activités professionnelles

N°	Du	Au	Qualification et statut	Durée de l'activité en mois	Équivalent temps plein en mois	Nombre de jours de face-à-face pédagogique	Nom et adresse de la structure dans laquelle vous avez exercé
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Total

Fiche 3
Récapitulatif de vos activités extraprofessionnelles et bénévoles

N°	Du	Au	Qualification et statut	Durée de l'activité en mois	Fréquence (ex : 2 jours/semaine)	Nombre de jours de face-à-face pédagogique	Nom et adresse de la structure dans laquelle vous avez exercé
1B
2B
3B
4B
5B
6B
7B
Total

Attestation sur l'honneur

Je soussigné :
Déclare sur l'honneur que :
Les informations fournies sont exactes.
La présente demande de validation des acquis pour le certificat de qualification professionnelle de formateur consultant constitue l'unique demande pour ce certificat pour la même année civile.
Avoir une demande de validation des acquis de l'expérience en cours auprès de :
Nom de l'organisme :
Pour quel diplôme ou certification :
Fait à
le
Signature